师徒随谈之小柴胡汤
《伤寒论》中小柴胡汤出现的条文一共有19条：小柴胡汤主之，宜小柴胡汤，可与小柴胡汤。
96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。为什么选小柴胡汤为主方呢？仲景在伤寒论中讲了太阳病三篇，阳明病篇，少阳病篇，太阴病篇，少阴病篇，厥阴病篇，我们称为伤寒中八篇。太阳病篇占了三篇，出现小柴胡汤有10条。而整个少阳病篇就一个小柴胡汤。其余的小柴胡汤散见于太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇。而且在太阳病篇中有大量篇章，特别是96条，很多医家都认为这条是小柴胡汤最典型的症状。
'伤寒五六日中风'，这个'五六日'说明得病的时间很长，不是一两天不是三四天，是五六天，说明感受了外来的风寒邪气已经很长了，正邪处于一种纷争的状态，不像太阳病篇初起就出现表证。有的医家解释为，太阳伤寒病已经有五六天了，或者是太阳中风有五六天的时间了。'伤寒'、'中风'乃是同位词，可以是太阳伤寒也可以是太阳中风，已经经过五六天了，到太阳病自然病程已经一周了，病情怎么样呢？——是好了？传经了？还是仍然在本经持续呢？这要观其脉证了，看有没有传变 。是邪气仍在太阳经还是邪气向其他经传变了。还有一种解释，伤寒是因为感受寒邪。寒邪的传变，是比较慢的。中风呢是感受了风邪，风为阳邪，感受了风邪以后呢，传变是比较快的，化热极其迅速。一个太阳病已经有五六天的时间了，不管是伤寒也好，中风也好，时间已经比较长了，出现了什么症状呢？
第一个症状是'往来寒热'。我们教材中讲，恶寒与发热交替出现，这种说法是最不明确的说法。什么是交替出现呀？症状也是交替出现，恶寒发热交替出现，但一定是发无定时，中间有间歇，不可能是发热后又恶寒了，恶寒后又发热，人得折腾死啊，一定是中间有间歇。先冷的不得了，过一段时间又发热了，这叫往来寒热——发热恶寒交替出现，发无定时。如果是定时发热，就是疟疾。所以发热与恶寒中间一定有间歇，中间有歇止。 96条后，在97条仲景又作了解释：'血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争……'。正邪纷争，互有进退，说明这个人平素气血不足了，腠理疏松，外来风邪侵袭人体后，人体正气要积极抗邪，正气邪气处于相持的状态，一会儿正气胜，一会儿邪气胜，正气胜的时候就会发热，邪气胜的时候就会恶寒，但是正气不能总胜，总胜能够驱邪外出，邪气也不能总胜，邪气总胜就会入里。正邪纷争，处于一种交争状态，互有进退，正胜则热，邪胜者寒，这叫往来寒热。往来寒热也是少阳病中一个特殊的类型。但是，少阳病可不都是往来寒热。邪在少阳经可以出现往来寒热，邪入少阳腑时候会持续发热，比如胆囊炎的患者是持续发热，不是一会儿冷，一会儿热。邪传少阳胆腑的持续发热， 如265条：'伤寒，脉弦细，头痛发热，属少阳'，这个发热不是往来寒热，是持续发热。胆囊炎患者没有往来寒热，有胁肋疼痛，有点儿恶心，有点儿发烧，胸肋苦闷。胸肋是少阳经所过，邪入少阳经，少阳经气不利，所以少阳经循行的部位出现了满闷，胸胁苦满，是苦于胸胁满闷不舒。若痛苦，因为胸胁部的满闷不舒是非常痛苦。这是邪入少阳经，少阳经气不利的一种表现，因少阳经脉循行，布胸肋。
'心烦喜呕'，心烦是什么呢？在三阳经当中，十二经都有经别，沟通了本经与其他经的联系。太阳经经别散布于心，阳明经的经别上通于心，少阳经的经别过心脏。三阳经与心脏都有联系。所以，此处的心烦是少阳经郁热循经上扰心神出现了心烦。相反，肾阳虚烦躁症：不呕，不渴，无表证——就排除了三阳经的烦躁症。喜呕是少阳胆热犯胃的表现。因为胆和胃联系密切， 如97条'脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也'。少阳胆病，最容易犯胃，胆气犯胃，胃失和降，胃气上逆，出现了喜呕，多呕。还有医家说少阳病通过呕吐使气机得以舒缓，呕吐以后呢，胸部的气机得以畅通，觉得比较舒畅，舒缓。在临床上，少阳病确实多有恶心的表现。吐不吐呢？不吐，喜呕而未呕。
'默默不欲饮食'，默默是精神情志的表现，抑郁的表现，抑郁貌。因为少阳主胆，胆主疏泄，当少阳气郁的时候就出现神情呆滞，表情默默，不欲饮食的表现。不欲饮食是脾胃的症状，是少阳郁热以后影响了脾胃的健运功能，不爱吃饭。有人也认为少阳病的四大主症是往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。这4个症状是什么呢？全是少阳气郁以后肝脾不调，肝胃不和的临床表现。 胆与肝相表里，肝胆的病变最容易影响脾胃。在临床上，一些肝胆的疾病，最早期出现的临床表现，不是胁部出现疼痛，反而是消化道的症状最多。有的人胃疼恶心，呕吐，不爱吃饭，肚子饱胀，一检查胆囊炎，胆囊结石，胁肋也没疼痛呀。心下这个部位，心下蓄积，心下满，心下这个交叉点是少阳经所过的部位，不是胃，不是阳明，阳明病位在腹部，在临床上我们治脾胃病的时候，为什么总疏肝利胆呀？就是从这条来的。
这条讲的是少阳气郁以后，肝脾不调，胆胃不和，完全在气分，讲的是气分的病变。96讲的就是一个肝病，典型的肝病有抵抗的感觉，这是血瘀的症状，光是腹中痛，再是胁 下痞硬，这个胁下痞硬说明有肝脾肿大了。仲景加了牡蛎，说明加了软坚散结的方法。我们在临床上治肝脾肿大或结节性疾病，要加软坚散结的方法，告诉我们是一种方法，加牡蛎加的是软坚散结的方法，在临床上我们还可以加鳖甲，瓦楞子，消瘰丸，夏枯草。
'或心下悸、小便不利'，这进入了水分了。少阳气郁，由气及血导致血瘀，血不利则为水，导致了水分的病变。因为少阳主三焦，三焦又为水道，当少阳气郁的时候水道不利就容易生痰，生饮，生水，痰饮水湿内留，水饮凌心就会心下悸。小便不利呢，是 少阳三焦气郁的表现、气化不利的表现，这个小便不利指小便少而言，尿少。
这一条原来就是一个少阳气郁的表现，在气分没有及时治疗由气及血，导致了血瘀，肿大了。在血分病的时候又没有及时治疗，也没有采用活血化瘀通络，也没有采用软坚散结的治法，肝脾肿大以后马上出现了胸水，腹水，出现肚子疼，小便不利了，心也慌了，等水分的症状。从现代医学上讲，一个急性肝炎演变成肝硬化，导致肝性腹水了。这一条是一个少阳病演变过程，少阳气郁以后，气滞血瘀，血瘀水停，由气分及血分，由血导致水。
气不利则满，血不和则痛。气滞就可以导致血瘀，血瘀就可以导致水停。水停以后出现了'或不渴'，为什么不渴呢？体内有水夜了，气化失司，体内有多余的水分，有人说不渴是少阳郁热没有伤津液才不渴。另一方面，体内有过多的水分，也不会渴。
'身有微热'，说明有表热。但不是说有了外感，是指少阳气郁以后，由气及血，由血及水，导致了身体免疫功能降低后，出现了阳气外浮。为什么加桂枝呢？桂枝有温阳化气行水的作用。
'或咳'，这个咳是指水饮犯肺的表现，从加减法中看出加的是干姜、五味子来温阳化饮，所以这是水饮之邪，仲景最愿意用干姜、五味子来化饮。
所以就96条讲的是一个外感热病的过程中，感冒五六天了，没有好，变成暴发性、急性黄疸性肝炎，肝炎没有及时治疗，变成了肝硬化，形成了肝硬化腹水，这是讲疾病演变过程，此条并不是小柴胡汤主证。这是小柴胡汤治疗的演变过程，而且少阳病的提纲并不是96条，是263条，少阳之为病，口苦，咽干，目眩，提纲的主证是口苦，咽干，目眩；264条，少阳中风，两耳无所闻，胸中闷而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊；265条，伤寒脉弦细，头痛发热属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸。
所以96条不是小柴胡汤的主证，是小柴胡汤在诊治外感热病的过程中，病情的演变过程，原来是一个普通的，感染性疾病或传染性疾病二三天了，急性黄疸型肝炎一发病，不是身体发黄，巩膜发黄，早期像感冒似的，有点发烧怕冷，过两天出现一会儿冷、一会儿热，胁肋部胀痛，心烦恶心，没有劲儿，慢慢又出现肋下硬满，腹部疼痛，腹水，这其实是一个病例。
有人说，往来寒热是小柴胡汤的主要症状。少阳病的热型不是往来寒热。比如'呕而发热者，小柴胡汤主之'，呕吐伴发热是往来寒热吗？不是。小柴胡汤的热型很多，'呕而发热'，阳明病的'发潮热'，伤寒的反复发热，头痛发热，不仅仅是往来寒热。再说，'伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具'。
有医家解释，但见一证是什么？肯定是往来寒热，但它是独特的热型，太阳病是发热恶寒同时并见，阳明病是但热不恶寒，少阳病是往来寒热。不对，少阳病的主症类型不是往来寒热，如果少阳病是往来寒热，厥阴病是厥热胜负呀？厥热胜负也不是厥阴病的主要热型？所以不能把往来寒热，作为少阳病的主症，胸胁苦满是吗？胸和胁是少阳经所过的部位，临床上一见胁肋疼痛，胸闷，心烦，胸闷气短，好了，少阳气郁！——是不是呢？也不一定。因为伤寒和金匮是姐妹篇，仲景为了说明这个问题，特别在水气病篇中讲了，'心下有水饮，胸肋支满，目眩，苓桂术甘汤主之'，为什么不用小柴胡汤呀，不是胸肋满吗，少阳之主位吗？ 苓桂术甘汤没有一味药是疏肝的，疏解少阳气郁的。胸胁苦满也不是少阳病的主症。
心烦？更不是。六经皆有烦躁，阳明病心烦渴不解，太阳病不汗出而烦躁，大青龙汤也烦，太阴病四肢烦疼，厥阴病的乌梅丸，燥无暂安烦，蛔厥发作也烦。所以烦也不是少阳病主症。呕是不是呢？呕也不是。厥阴病，干呕吐涎沫，头痛者，也呕，阳明病吴茱萸汤也呕，食谷欲呕属阳明，呕也不是。心烦喜呕也不是小柴胡汤的主证。
默默不欲饮食呢？也不是。'太阴之为病，腹满而呕吐，食不下'，吃都吃不下，不欲食也不是。默呢？表情呆滞，表情沉默呢，抑郁貌，也不是。抑郁的症状很多，少阴病的但欲寐也是，精神恍惚，也不是。
这四个症状都不是少阳病的主症。但见一证便是，不是这四个。所以小柴胡汤不能作为本经本证的主方。而真正的少阳病主证是：'本太阳病不解，转入少阳者，胁肋硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，小柴胡汤主之。'这一条是小柴胡汤的本证。
因此96条是疾病演变的过程，讲的是疾病的发展过程，因此小柴胡汤完全可以应用于肝病的治疗。所以小柴胡汤加气分药可以疏解气郁；加血分药可以疏肝解郁、活血通络；加水分药要可以疏肝解郁、利水消肿、畅达三焦，所以小柴胡汤可加行气药，可加活血药，可加利水消肿药。这个时候仲景对肝硬化腹水没用甘遂，芜花。
仲景非常愿意用甘遂制剂，如十枣汤，己椒苈黄丸，大黄甘遂汤，甘遂半夏汤。利水消肿，仲景最愿意用甘遂剂。但是仲景发现对肝病的治疗不可用峻下逐水药，因为这个腹水的产生，是肝失疏泄，是少阳气郁，以后导致脾失健运，脾虚以后导致了水饮内停，所以用健脾利水的方法不可。他用茯苓来利小便来宁心安神，怎么不加葶苈子呢？不加甘遂呀？不加泽漆呀？为什么加茯苓？小柴胡汤后面加减法。
每一个药都是一个法则：加牡蛎，肝脾肿大后要软坚散结；加茯苓，说明治肝病的腹水，一定要从脾来论治（此时虽有水饮内停，不可加甘遂，如果加上甘遂以后会出现肝昏迷，门脉高压，呕血，吐血，便血，很危险的）；身有微热，为什么加桂枝呢？有人说小柴胡汤治疗表症，有人说抵抗力弱啦，外有表邪了，可以加桂枝，如果是表热证，可不可以用柴胡桑菊饮？可以。可不可以用柴胡银翘散呀？可以，不加桂枝也可以加苏叶，荆芥等，如果表热，也可以加桑叶，菊花，金银花，连翘，也可以。
小柴胡汤在临床上治疗咳嗽，是不是一定加干姜，五味子呀，也不一定，如果真是少阳三焦气郁以后导致水液内停，水饮射肺，可以加温肺化饮的药，如果不是水饮就不可以加。这是告诉我们的方法，因为水饮得温化。所以小柴胡汤加干姜、五味子不是治疗感冒咳嗽的，而是水饮内停，凌心射肺。水邪水饮泛滥所引起的咳嗽，小柴胡汤不同的条文加减法不同，配伍不同，因此在临床上应用的范围极其广泛。
96条以后仲景作97条，做完以后怕我们不懂，马上说出了98条小柴胡汤的禁忌症。小柴胡汤的禁忌症中都像柴胡证，因为在黄疸病篇仲景说，小柴胡汤可以治疗黄疸病，98条也讲黄疸，但是不可以用小柴胡汤，也讲了颈项强。马上在99条，又可以用小柴胡汤。98条这个颈项强为什么不可以用小柴胡汤呢？然后讲呕，但是98条呕不可以用小柴胡汤，98和99条必须参看。
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，肋下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。这两条有连带关系。所以有的医家说，'清清楚楚小柴胡'，有典型的适应症，少阳气郁，少阳郁热，经脉不利可以用；'不清不楚小柴胡'，病人来了一大堆，症状无从下手，不知道从哪儿治，就用少阳症，这是不清不楚小柴胡；再有一个就是'没有禁忌小柴胡'，无禁忌就是用小柴胡汤，没有禁忌症便是适应症，柴胡汤应用范围广，禁忌症及其少，就一条。麻黄汤九条，桂枝汤三条。有的家医也总结，'青龙最怕肾阳虚，柴胡最怕脾家寒'。
小柴胡汤对于脾虚的患者不能用，用上也不好，这就是96条。
未完待续……
时景堂主人 二O一九 初夏
作者：于奇 整理：董刚 马英麒
编辑：明明 文字：马晓雪