临床案例：晕眩

晕眩

一、病历资料

1.现病史

患者，女性，65岁，因"眩晕1h"就诊。患者1h前起床时突发眩晕，伴全身冷汗，恶心呕吐，吐出胃内容物，自觉视物旋转，不能睁眼，当时患者无明显头痛，无意识不清、肢体抽搐，无耳鸣，自行口服倍他斯汀(敏使朗)等药物后，自觉头晕略好转，为进一步诊治，来本院急诊。追问病史，患者既往近半年来有类似发作史数次，每次眩晕发作均和头部转动或体位变化有关，每次发作持续时间持续数分钟至数小时不等，曾在当地医院就诊，经口服倍他斯汀等药物治疗后症状好转。

2.既往史

患者既往有高血压病史1年，平时长期口服氨氯地平(络活喜)等药物，血压控制在130mmHg/80mmHg，否认糖尿病、冠心病、房颤等病史。否认吸烟饮酒史。

3.体格检查

T36.5℃，P90次／min，R16次／min，BP135mmHg/90mmHg。神清，一般情况可，查体合作，对答切题，全身皮肤无黄染，双侧瞳孔0.3cm，对光反射(+)，眼震(-)，颈软，无抵抗，HR90次／min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，无啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力正常，病理征(-)，指鼻试验(-)，跟膝胫试验(-)。

4.实验室和影像学检查

血常规检查：正常。

血生化检查：正常。

经指尖血糖测定：6.1mmol／L。

头颅CT检查：未见明显异常。

心电图检查：正常。

二、诊治经过

1.初步诊断

良性位置性眩晕，高血压病。

2.诊治经过

患者为老年女性，虽有高血压病史，但本次发病后血压不高，最近6个月有反复眩晕发作史，每次发作都与颈部转动或体位变化有关，病史中无耳鸣、听力下降，体检未发现神经系统定位体征，结合头颅CT检查阴性，因此考虑良性位置性眩晕可能，请耳鼻喉科会诊，体位诱发试验阳性，给予Epley手法复位，患者眩晕缓解，耳鼻喉科门诊随访。

三、病例分析

1.病史特点

(1)患者，女性，65岁。因"眩晕1h"就诊，患者1h起床时突感眩晕，伴恶心呕吐、视物旋转、无耳鸣、无听力下降。患者近半年来有数次类似发作史，每次发病都与头部转动或体位变化有关。

(2)患者既往有高血压病史，但血压控制可，否认其他特殊疾病史。

(3)体格检查：T36.5℃，P90次／min，R16次／min，BP135mmHg/90mmHg。神清，一般情况可，双侧瞳孔0.3cm，对光反射(+)，眼震(-)，颈软，无抵抗，HR90次／min，心肺无阳性体征，腹部阴性，双下肢无水肿，神经系统无定位体征。

(4)辅助检查：血糖正常，头颅CT和心电图检查均未见明显异常。

2.诊断和诊断依据

(1)诊断：良性位置性眩晕，高血压病。

(2)诊断依据：患者为老年女性，虽然有高血压病史，但平时血压控制好，本次发病后就诊血压也正常。患者近6个月来有类似发作史数次，每次发作时均头部转动或体位变化有关，发作时眩晕伴恶心、呕吐，视物旋转，无耳鸣、无听力下降，体检无神经系统定位体征，头颅CT检查也无小脑出血或梗死，经耳鼻喉科会诊后，诱发试验阳性，同时Epley手法复位，患者眩晕缓解，因此诊断明确。

3.处理方案及理由

(1)完善检查，排除其他疾病引起的眩晕。

(2)诊断明确后给予Epley手法复位。

(3)耳鼻喉科门诊随访，避免再次发作。

四、要点和讨论

眩晕是急诊科最常见的主诉之一，良性发作性位置性眩晕是最常见的原因之一。而老年人的眩晕与各种心血管疾病、感觉神经病变、精神疾病及服用多种药物有关。急诊医生在诊断过程始终要有两个概念：确定患者是否有真正的眩晕，如果有，则确定原因的病因是中枢性的还是外周性的。患者常用头晕来描述许多症状。

例如，乏力、轻度头痛、走路不稳等。真正的眩晕可定义为与运动感相关的空间定向感觉障碍。多数描述发病时有自身身体的晃动(主观性眩晕)和环境、房屋等物体在旋转或有天地倒转的感觉(客观性眩晕)。

对于轻度头晕或接近晕厥的患者，必须做心电图等检查以排除：心律失常、心肌梗死、脓毒症、低血容量、血管迷走神经晕厥、药物的不良反应或贫血等。如果患者是真性眩晕，医生必须鉴别出是外周性眩晕还是中枢性眩晕，后者包括脑血管疾病或肿瘤。大多数情况下，外周性眩晕一般是良性的，而中枢性眩晕则具有更严重的后果。

表3-1显示了两种眩晕之间的区别。

大部分眩晕是外周性的，它包括良性位置性眩晕、迷路炎(浆液性、急性化脓性、中毒性)、梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤等。其中，急性化脓性迷路炎是唯一需要急症干预的外周性眩晕，它是由内耳的急性渗出性感染引起，患者常表现为严重的听力障碍、恶心、呕吐等，患者需要静脉使用抗生素。梅尼埃病常有眩晕、听力减退和耳鸣三联症。患者发作常突然，可短期内反复发作，也可长期不发作。不需要对所有的急性眩晕患者行急诊CT或磁共振成像(MRI)检查，尤其是当患者表现为明确的外周性眩晕。

但是，许多研究也显示，对高龄、男性、有高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和房颤等脑血管疾病高危因素的患者，建议行放射性影像学检查。尤其是一个眩晕患者存在神经系统定位体征时，是紧急行脑部CT或磁共振成像(MRI)检查指征。如果有条件，MRI已成为除了急性出血以外所有小脑病变的首选检查。MRI检查在诊断听神经瘤、白质硬化及脱髓鞘病变方面有特别的作用。中枢性眩晕包含血管性(椎基底动脉供血不足，小脑出血，小脑后、下动脉堵塞，锁骨下动脉盗血综合征)，头部外伤、颈部外伤、椎-基底偏头痛、多发性硬化、颞叶癫痫和低血糖症。

小脑出血或梗死患者常起病急，突然出现眩晕、频繁恶心、呕吐，体检可以发现共济失调等体征，急诊CT或MRI检查显示小脑病灶。对于任何高龄患者或有高风险的脑血管疾病患者与单纯的、新发的且无任何明显原因的，必须考虑椎-基底动脉供血不足。由于新发的椎-基底动脉供血不足在第1个24～72小时内有进展的可能，即使患者病情稳定，也必须收入院或者留院观察。症状变化或进展迅速，必须考虑发生后循环闭塞的可能，必须请神经科会诊。值得注意的是对于有糖尿病患者或其他不能解释的眩晕时，需要测血糖，排除低血糖引起的眩晕。