什么是开上通下(腑病治脏、下病上取)?开上通下的应用

开上通下的配方用药方法,常用于大便不通,或痢疾,或小便不利,或癃闭。这些病证部位在下，但配以治上的药物,或重点治上。如治大不通或痢疾里急后重时配以升降肺气之品,或重点升降上焦肺气以通大便或通顺大肠腑气。这是因为肺与大肠相表里,升上焦肺气,可通顺大肠腑气,则大便得通,里急后重自除。具体配伍用药,如节庵《伤寒六书》黄龙汤,主治里热实证并见气血虚弱,而症见下利清水或大便秘结,神倦少气等,用承气汤加参归等,并在煎煮之后,再加桔梗一沸,加桔梗意在开宣上焦肺气,以通顺大肠腑气,合大承气汤为开上通下法。又如治脾约证面症见大便干结、小便频数者,用小承气汤,再加杏仁、麻子仁芍药、白蜜,以润肠泄热,行气通便。这里用杏仁就属于升上以通下,因为杏仁能疏理肺气,使肺通畅顺降,大肠之腑气亦畅,而大便易通。对于虚损便秘,也有纯用开上焦肺气药而治之者。如《慎柔五书》云:“虚损大便燥者,用杏仁、枳壳、苏梗,则能去宿粪。”华蚰云亦说:“肠痹本与便闭同类,今另分一门者,欲人知腑病治脏,下病治上之法也。益肠痹之便闭,较之燥屎坚结,欲便不通者稍缓,故叶天士但升降上焦肺气,上窍开泄,下窍自通矣。若燥屎坚闭,则有三承气之类主之”(见《临证指南医案·肠痹门》)。叶天士治肠痹,常以杏仁、紫菀、枇杷叶、瓜萎皮、枳壳、紫苏、桔梗等升降肺气药配方。

又如治小便不利、痛闭,甚至水肿,以升上通下法,乃是因为肺为水之上源,膀胱为水之下源,肺主全身之气,肺气宣降,通调水道,则小便通利,水肿可退。如五皮散主治脾虚湿盛之皮水,症见小便不利,胀满喘急,一身悉肿或妊娠水肿等,方中除用利水健脾,行气之茯苓皮、大腹皮外,还配用了辛散肺气的生姜皮和泻肺利水的桑白皮以及宜理肺气的陈皮,这三味药除燥湿散水利水外,还能起到宜降肺气、通调水道、利水消肿的作用。另外,临床上用利水渗湿方药而利之不利,水肿不消者,在方中加用麻黄、香蒲、生姜、葱白、桔梗等,则水肿消退,也属于升上通下,腑病治脏,下病上取的方法,很值得仿效。