视频：甲状腺结节的超声诊断思路
视频：甲状腺结节的超声诊断思路（从循证医学的角度出发）
甲状腺结节的清华长庚超声报告分类法
为了更好地与临床医师和病理医师交流。根据我们多年来的超声检查经验和大量的文献阅读，北京清华长庚医院从2015年起逐步开始对甲状腺结节采用规范的分类报告模式。近期又参考了ATA最新的指南，形成了具有北京清华长庚品牌特色的甲状腺结节超声报告系统。
第一步，首先对甲状腺结节进行分层。将甲状腺结节中具有以下特征者分层为“具有非分化型甲状腺恶性肿瘤可能”的结节。这类结节有一定的可能（注：我们还没有具体研究数据）是甲状腺髓样癌、淋巴瘤、未分化癌等，需要非常积极的临床应对。
完全实性的、内部回声相对均匀的低回声结节。同时伴有以下一条以上者；
结节内具有较多的不规则血流信号。
具有上述特征的结节内部具有大钙化增加其为甲状腺髓样癌的可能性。
年龄大于50岁者。
单发
有淋巴瘤病史，或有其他内分泌肿瘤病史者。
结节短期内快速增大。
此类结节的超声报告通常按照以下格式提示：
甲状腺×侧叶实性结节——中度可疑恶性结节（髓样癌/淋巴瘤/未分化癌等不除外）
其中括号内“髓样癌/淋巴瘤/未分化癌等”由超声医师根据临床资料和自己的经验选择一种来提示。
此类结节的下一步处理原则：一般建议尽可能采用粗针组织学穿刺活检。
（可以参阅以下文章熟悉这些病变的声像图特征：老年人的甲状腺癌（2）：未分化癌，老年人的甲状腺癌（3）：淋巴瘤，甲状腺髓样癌与MEN）
第二步，将不具有上述特征和特点的其他结节分层为“良性或分化型甲状腺癌”。再根据结节的声像图特征，将这些结节分类为五种类型：
高度可疑恶性结节：
超声特征
具有以下任意一条或一条以上特征的实性低回声结节或实性部分为低回声的囊实性结节：不规则边界（浸润性、微小分叶性）、微钙化、高大于宽、环形钙化伴局部软组织突破、明确的甲状腺外扩展。
此类结节的超声报告通常按照以下格式提示：
甲状腺×侧叶实性结节——高度可疑甲状腺乳头状癌（或滤泡癌）
甲状腺×侧叶囊实性结节——高度可疑甲状腺乳头状癌（或滤泡癌）
其中除了具有“环形钙化伴局部软组织突破”特征的结节一般提示为“高度可甲状腺疑滤泡癌”外，具有“不规则边界（浸润性、微小分叶性）、微钙化、高大于宽、”特征的结节均直接提示为“高度可疑甲状腺乳头状癌”。而具有“明确的甲状腺外扩展”的结节要按照第一步分层鉴别中发原发结节分层后再提示。
图1 高度可疑恶性结节
此类结节的处理原则：最大径线＜0.5cm者，充分告知的情况下密切随诊。最大径线介于0.5-10cm者，一般也在充分告知的情况下建议随诊，若患者和临床医师有强烈愿望，可行FNA。最大径线≥1.0cm者，建议FNA。
此类结节的恶性几率70-90%。
2. 中度可疑恶性结节
超声特征 边界清晰的实性低回声结节但不伴有以下任何一条特征：微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展。此类结节与第一步分层鉴别的结节有很大部分的重叠。一般来讲，如果结节不具有非分化型甲状腺恶性肿瘤的某些特征，则超声提示是采用以下格式：
甲状腺×侧叶实性结节——中度可疑恶性结节
图2 中度可疑恶性结节
此类结节的处理原则：最大径线＜0.5cm者，充分告知的情况下密切随诊。最大径线介于0.5-10cm者，一般也在充分告知的情况下建议随诊，若患者和临床医师有强烈愿望，可行FNA。最大径线≥1.0cm者，建议FNA。如果条件允许，此类结节建议采用粗针组织学活检。
恶性可能性10-20%
3. 低度可疑恶性结节
超声特征 边界清晰的等回声或高回声实性结节，或含有偏心性高回声实性成分的囊实性结节，同时实性成分内不伴有微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征。此类结节周边均伴有低回声晕，不伴有低回声晕的高回声结节归类到下述的“符合良性结节”一类中的白衣骑士结节；而结节周边的低回声晕出现明显的厚薄不均现象是可以将此类结节升格为“中度可疑结节”。
此类结节的超声报告采取以下格式提示（实性结节和囊实性结节的提示稍有差异）：
甲状腺×侧叶实性结节——低度可疑恶性结节（滤泡性肿瘤可能）
甲状腺×侧叶囊实性结节——低度可疑恶性结节（良性可能性较大）
图3 低度可疑型结节
此类结节的处理原则：最大径线≥1.5cm施行FNA，对于囊实性结节，实性成分的径线大于1.0cm考虑FNA。
此类结节恶性可能性 5-10%。
4. 符合良性特征结节
以下几类结节直接报符合良性结节表现
a. 海绵状回声结节：超声特征 内部呈海绵状的结节（海绵状部分不小于结节总体的一半）或不具有上述（高度可疑、中度可疑和低度可疑）任何特征的囊实性结节。
b. 长颈鹿斑纹结节：参见右边链接→_→甲状腺里的“长颈鹿”
c. 白衣骑士结节：参见右边链接→_→甲状腺中的“赵子龙”
此几类结节的恶性可能性极低。超声报告采取以下格式提示：
甲状腺×侧叶囊实性（或实性）结节——符合良性结节表现
图4 符合良性特征结节
此类恶性可能性极小。尽管有个别的病例报告此类结节中极少数部分结节是恶性的，但是更多的研究认为此类结节按照良性结节管理是非常安全的。
此类结节的处理原则：一般随诊即可。结节最大径线≥2.5cm可以考虑施行FNA，但一般无必要，除非患者坚持。
5. 囊肿、胶质囊肿、囊肿出血和局灶性桥本结节
超声特征
纯囊性结节（无实性成分）直接超声提示：甲状腺囊性结节。
纯囊性结节（无实性成分）内部有一个和多个伴有彗星尾的点状强回声时可以直接超声提示：甲状腺胶质囊肿。
突然增大的纯囊性结节（无实性成分）内部大量伴有彗星尾的点状强回声时可以直接超声提示：甲状腺囊性结节伴有囊内出血
低回声结节不伴有微钙化、高大于宽、明确的甲状腺外扩展等特征时，如果彩色多普勒超声显示结节内血流极其丰富则可以直接提示：甲状腺实性结节——局灶性桥本可能。这一类结节行彩色多普勒检查时的彩色信号要求在不增加增益的情况下就能够充满整个结节。
图5 甲状腺囊性结节。
图 6 局灶性桥本结节
注： 在清华长庚甲状腺超声报告系统中，不允许出现“甲状腺腺瘤”或“甲状腺增生结节”这样的诊断。