在疾病的治疗当中，药物是必不可少的，但是这些你天天在用的药，你真的了解它吗？带你盘点心内科「药物警戒」，发现药物使用的风险。
一 辛伐他汀合用胺碘酮，日最大剂量控制在 20 mg
2011 年 12 月 15 日，美国食品和药物管理局（FDA）通知公众，当辛伐他汀与胺碘酮合用时，已将辛伐他汀的剂量限制从 10 mg 修订为 20 mg。在 2011 年 6 月，FDA 曾建议将辛伐他汀的剂量限制从 20 mg 降至 10 mg。
FDA 提到：辛伐他汀与胺碘酮合用时有罕见的横纹肌溶解风险，并可引起肾衰竭或死亡。这种风险的发生几率与剂量相关，当辛伐他汀剂量超过 20 mg 时这种风险将增加。故当辛伐他汀与胺碘酮合用时，辛伐他汀最大剂量应控制在 20 mg。
临床建议
1. 当患者出现不能解释的肌痛、触痛、乏力等或者 CK 大于正常上限的 10 倍，及时停止辛伐他汀治疗。
2. 辛伐他汀不仅与胺碘酮存在相互作用，与其他很多药物也存在相互作用，在心内科，比较常见的是辛伐他汀合用降压药氨氯地平。
辛伐他汀与氨氯地平合用会增加辛伐他汀的暴露量，服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在 20 mg/日以下。
二 注意非甾体类抗炎药的心血管事件风险
I 美国 FDA：非阿司匹林类非甾体抗炎药物（NSAID）会增加心脏病发作或中风的几率
2015 年 7 月 5 日，FDA 警告，非阿司匹林类 NSAID 会增加心脏病发作或中风的几率。
非甾体抗炎药被广泛用于治疗许多不同的长期和短期的疾病，如关节炎、痛经、头痛、感冒和流感引起的疼痛和发烧。心脏病发作或中风的风险最早可发生在使用非甾体抗炎药的头几周。随着 NSAID 的长期使用，风险可能会增加。剂量越高，风险就越大。非甾体抗炎药可增加心脏病或无心脏病或心脏病危险因素的患者心脏病发作或中风的风险。大量研究支持这一发现。第一次心脏病发作后使用非甾体抗炎药治疗的患者，与第一次心脏病发作后未接受非甾体抗炎药治疗的患者相比，在心脏病发作后第一年死亡的可能性更大。另外使用 NSAID 会增加心力衰竭的风险。II 加拿大评估高剂量布洛芬的严重心脏病和卒中风险2015 年 4 月 23 日，加拿大卫生部发布了对布洛芬口服药的安全性评估结果。其结论如下：
1. 有证据表明以每日 2400 mg 或更高剂量口服布洛芬与心脏病发作和卒中相关性不良事件的风险升高之间存在关联。该风险与 COX-2 抑制剂的风险相似。在按推荐剂量用药时，布洛芬的总体获益仍大于风险。2. 伴有缺血性心脏病、脑血管疾病、充血性心力衰竭或伴有心血管疾病风险因素的患者，应避免以每日剂量 2400 mg 口服布洛芬。3. 在安全性评估中，没有任何证据显示，以不超过 1200 mg 每日最大剂量使用布洛芬非处方药时，可使心血管患病风险升高。加拿大卫生部开展了一项针对所有现有证据的安全性审查，以评估与其他非甾体抗炎药（双氯芬酸、布洛芬、萘普生）相比，塞来昔布相关心脏和卒中相关副作用的风险。
其结论如下：塞来昔布（在剂量高于 200 mg/天时）可能与严重心脏和卒中相关副作用风险增加相关，而且该风险与大剂量双氯芬酸（≥ 150 mg/天）或布洛芬（≥ 2400 mg/天）使用相关风险相似。相较于加拿大对两种非甾体抗炎药（布洛芬和塞来昔布）相关的心脏和卒中风险评估，美国对非甾体类抗炎药的心血管风险警示则显得更加谨慎和保守。美国 FDA 认为所有的非阿司匹林类非甾体抗炎药都存在这样风险，而且与剂量的增加有关。加拿大则认为低剂量的非甾体类抗炎药其获益大于风险，可以谨慎考虑使用。1. 非甾体类抗炎药的整个用药过程中，医护人员应对心脏相关副作用保持警惕。2. 使用大剂量的非甾体类抗炎药，如塞来昔布剂量 ≥ 200 mg/天，双氯芬酸 ≥ 150 mg，布洛芬 ≥ 2400 mg 应考虑该风险。3. 建议在评估心血管风险尤其是既往存在心脏病风险因素的患者以及其使用药物后的获益，谨慎选择使用较低剂量非甾体抗炎药。2016 年 4 月 13 日，英国药品和医疗产品管理局（MHRA）警示，外用咪康唑合用华法林增加严重出血风险。咪康唑与华法林之间潜在的药物相互作用已充分确立，其作用机制为咪康唑会抑制参与华法林代谢的主要细胞色素 P450 同工酶（CYP2C9）的活性，导致华法林清除减少，从而使抗凝作用增强。咪康唑与华法林同时使用时，咪康唑（包括外用凝胶剂型）会增强华法林的抗凝作用，因此应密切监测抗凝效应，必要时减小华法林用量；如果患者在使用含咪康唑的药品（包括非处方药）前正在接受华法林治疗，应告诉医生或药剂师，如果在治疗期间观察到抗凝作用过强的征象如无法解释的突发性青紫、鼻衄或血尿，应告知患者立即就医。I 英国警示长期使用氢氯噻嗪增加非黑色素瘤皮肤癌风险2018 年 11 月 14 日，英国药品和健康产品管理局（MHRA）发布消息，警示含氢氯噻嗪类产品长期使用存在累积的剂量依赖性的非黑色素瘤皮肤癌风险。建议服用该类产品的患者定期检查和报告任何可疑的皮肤损害或痣，限制阳光和紫外线照射暴露时间，并采取防晒措施。II 加拿大警示长期使用氢氯噻嗪增加非黑色素瘤皮肤癌风险2019 年 1 月 31 日，加拿大卫生部发布信息，警示长期使用氢氯噻嗪会增加非黑色素瘤皮肤癌风险。III 欧盟警示噻嗪类及类似噻嗪类利尿剂的脉络膜积液风险2020 年 4 月 6 日，欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布信息，警示噻嗪类及类似噻嗪类利尿剂和其复方制剂的脉络膜积液风险。因长期使用氢氯噻嗪增加非黑色素瘤皮肤癌风险，故建议：1. 应告知正服用含氢氯噻嗪产品的患者非黑色素瘤皮肤癌的潜在风险，并建议定期检查和报告皮肤是否发生新的病变以及已有病变是否发生变化。2. 建议既往有皮肤癌的患者重新考虑是否使用氢氯噻嗪。3. 建议患者采取限制日晒时间、避免阳光照射等方法。避免使用晒黑皮肤的设备。因噻嗪类及类似噻嗪类利尿剂的脉络膜积液风险，故建议：服药之前告知患者，若感到视力下降或眼睛疼痛，这可能是在眼血管层有液体积聚（脉络膜积液）或眼内压力增加的症状，可在服用该药品后数小时至数周内发生，告知病人就诊。若患者有青霉素或磺胺类药物过敏史，则发生此类不良反应的风险会更高。2018 年 12 月 20 日，美国食品药品监督管理局（FDA）评估发现氟喹诺酮抗生素能增加罕见且严重的主动脉瘤破裂或夹层风险的发生。主动脉瘤破裂或主动脉撕裂（也称主动脉壁夹层），可导致出血危险甚至死亡，全身使用（口服、注射）氟喹诺酮抗生素可发生此风险。氟喹诺酮类作为人工合成的抗菌药物已经有近 40 年历史，临床主要用于治疗尿路、肠道、呼吸道以及皮肤软组织、腹腔、骨关节炎等细菌感染。18 岁以下儿童禁止使用。目前已经发展有四代。FDA 提到：某些患者患动脉瘤，包括老年人和那些动脉或其他血管有阻塞病史的，高血压或某些涉及血管变化的遗传疾病。尽管出现主动脉瘤破裂或夹层的风险很低，但我们观察到，服用氟喹诺酮类药物的患者出现主动脉瘤破裂或夹层的可能性是未服用氟喹诺酮类药物的患者的两倍。
1. 应避免给患有动脉瘤或有动脉瘤风险的患者开具氟喹诺酮抗生素，动脉瘤风险的患者包括：外周动脉粥样硬化血管疾病、高血压、某些遗传疾病（如马凡综合征和埃勒斯-当洛斯综合征）以及老年患者等。2. 以上患者只有在没有其他治疗选择时，才能给予氟喹诺酮类药物处方。任何的药物使用都是一把双刃剑，只有很好的掌握其适应证、用法用量、禁忌证等，同时适当的了解其可能的潜在风险，才能为我们所用。「剑」用得好不好，在于用「剑」的人有没有评估其获益与风险。一味强调治疗作用，而忽略不良反应、相互作用等风险因素，其带来的后果也是不言而喻的。本文不能罗列心内科所有的药物警戒，旨在于通过几种常用的药物，抛砖引玉。希望对大家有所帮助。
