小儿先发烧咽痛后咳嗽的治疗思路

20201202董洪涛

因这几天天气突然变冷，某六岁小儿突然发烧，烧至40度，兼见咽喉疼痛。观察小儿精神略差，舌质略红，苔可。考虑为外邪侵袭，导致三焦火旺，兼有咽窍郁火。即用升降散合银翘散合方，其方：

僵蚕10，制大黄3，蝉蜕6，姜黄6，金银花10，连翘15，淡竹叶6，荆芥3，牛蒡子6，淡豆豉6，薄荷6，生甘草6，桔梗6，芦根30，两付，水煎服，日一剂。并嘱：小儿的药大火只煮一次，大概余一碗水，随时温服。（单位：克，下同）

药后发烧退去，咽痛消失，但出现了咳嗽。晚上睡觉时咳嗽略频繁，或睡着后咳醒，或咳到睡不着。咳甚想吐，又吐不出来痰，咳嗽的时候胸部也痛。

此为寒邪郁于肺中，导致肺失宣降。上方以退烧止痛为主，但祛邪不足。考虑病从太阳深入少阳，即用小柴胡汤合半夏厚朴汤和三拗汤化裁。

柴胡15，黄芩6，党参10，生姜三片，大枣15克（切开），炙甘草10，姜半夏15，厚朴10，苏叶15，茯苓15，麻黄10，杏仁（打碎）20，浙贝6（打碎），芦根30，冬桑叶10，枇杷叶20，一付，水煎服，日一剂。

后知，病人服药半付，咳嗽立止，诸不适完全消失。病人的父亲告诉我，他去某药店抓药时，该药店某位员工的孩子亦受寒后咳嗽，经当地中医处方治疗，数天未愈。该员工觉此方甚有道理，亦按此方取药给自己的孩子服用，结果亦是药入咳止。

分析：

首诊以发烧和咽痛为主症，治疗先治主证。升降散能退三焦郁火，银翘散能清咽窍郁火。二方合用，退烧治咽痛最有良效。我临床应用多例，往往覆杯可效。

我的体会是，此二方合用时，每味药的用量不必过大。取“治上焦如羽，非轻不举”之意。

二诊邪入少阳，导致肺失宣降而咳嗽。邪在少阳，则有呕吐或恶心。升降肺气，小柴胡汤甚有良效，配合半夏厚朴汤，更有理气化痰之功。邪之来路，即邪之去路。故合用三拗汤，以透邪出表。三方合用，收效迅捷。

若单见咳嗽，兼有呕吐或恶心，亦可用仲景在《伤寒论》中所谈的小柴胡汤的最后一个加减方。我称之为六味小柴胡汤，其方：柴胡15，黄芩10，姜半夏10，炙甘草6，干姜6，五味子10（打碎），水煎服，日一剂。既调少阳，兼能止咳，对于少阳层面的咳嗽，功效甚捷。若兼有太阳表证，亦可合用三拗汤。

再读当代大医刘渡舟的一则医案：“刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39．8度，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂服药后，温覆衣被，须灾，遇身汗出而解。”

其按语云：“麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用寒凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓‘体若燔炭，汗出而散’也。”

以上我的案例为什么烧退后会出现咳嗽呢？是用方有误吗？我的理解是，此案并非麻黄汤证，因邪郁于咽窍，病人的主要表现为发烧和咽痛。这是辛凉解表的银翘散证，而非麻黄汤证。故用银翘散是对证之方。之所以烧退后会出现咳嗽，我的理解是：寒邪外袭时不但郁于咽窍而发热，亦有部分寒邪已经进入肺中。暂时肺气宣降正常，未见咳嗽。不管用不用银翘散退烧治咽痛，移时都会发作咳嗽。

以上仅是我的分析，愿意质诸高明。

注：本案所列药方仅供互相交流，不建议读者自己抄方服用。治病建议请明医面诊，辨证用药，或者配合针灸，效果更好。