【综述】垂体腺的神经影像:实用解剖学与病理学(三):垂体增生、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、垂体细胞瘤、脑膜瘤、垂体炎

《Radiologic Clinics of North America 》 2020年11月刊载[58(6):1115-1133. ]美国University of Alabama Birmingham的Philip R Chapman, Aparna Singhal, Siddhartha Gaddamanugu  , Veeranjaneyulu Prattipati撰写的综述《垂体腺的神经影像:实用解剖学与病理学。Neuroimaging of the Pituitary Gland: Practical Anatomy and Pathology 》(doi: 10.1016/j.rcl.2020.07.009.)。

垂体增生

垂体增生被简单定义为垂体细胞数量的非肿瘤性增加。如果这种增生很明显，则腺体整体大小增加。这可能是一种正常的生理反应，并不一定表明病理性。例如，在怀孕期间，由于催乳素细胞的增生，垂体通常会增大。在病理条件下也可出现增生。原发性甲状腺功能减退，存在循环甲状腺素的缺乏。当甲状腺素减少时，下丘脑产生过量的促甲状腺素释放激素，刺激垂体前叶的甲状腺，使垂体增大。垂体前叶弥漫性增大与垂体大腺瘤相似，伴有鞍区和鞍上肿块增强。使用适当的激素替代后，随访检查显示垂体恢复正常(图13)。

图13。垂体增生继发于甲状腺功能减退。一例32岁女性，有肥胖和甲状腺功能减退史，接受甲状腺素替代治疗，出现头痛、恶心和视力模糊等不明确的症状。4个月前，她停止了甲状腺素替代治疗。(A)冠状位平扫T1加权MR图像显示垂体肿块样增大(箭头)，接触视交叉。(B, C)冠状位和矢状位T1加权对比增强后图像显示增大垂体均匀性增强(箭头)，类似于大腺瘤的外观。(D)恢复甲状腺素替代后随访研究显示垂体大小明显缩小(箭头)。

RATHKE裂囊肿

Rathke裂囊肿是起源于胚胎残余的非肿瘤性病变，通常表现为鞍上的无症状囊肿，伴或不伴鞍上伸展。Famini和同事检查了2598例患者的脑部磁共振成像结果，发现发病率为3.4%。罕见的是，这种囊肿有症状，最常见的主诉是头痛，其次是视觉障碍和垂体功能障碍。囊壁是一种精致的上皮壁，由单纯性或假复层的立方或柱状细胞，并可包含纤毛和杯状细胞。囊肿一般含有粘液或胶凝的物质，并可有不同浓度的液体。CT显示不同于脑密度的均匀性肿块，其中10%至15%包含周围钙化。MR成像显示非增强性囊性病变，其信号随囊肿内容物而变化。在T1加权图像上，约50%为高信号，其余50%为低信号(图14)。在T2加权图像上，70%为高信号，30%为等信号/低信号。一些病灶内有小的囊内结节，典型的T1高信号，T2低信号，并呈现强化。

图14。Rathke裂囊肿。一例39岁的女偶然发现了sellar mass。(A, B)矢状面和冠状面T1加权未增强的MR显示大的鞍囊和鞍上病变，T1高强度，继发于蛋白质内容物。(C)冠状位T2加权像显示病变的弥漫性低密度。(D)矢状位T1加权成像显示无结节状增强组织。

颅咽管瘤

颅咽管瘤是一种罕见的上皮肿瘤，起源于Rathke囊，并沿颅咽管导管（the craniopharyngeal duct）发生。这些病变通常发生在鞍上(75% - 90%)，并累及漏斗部。然而，20%的颅咽管瘤表现为鞍区和鞍上位置，5%表现在鞍内位置。虽然病变组织学上是良性的，但它们可以是局部进袭性的，并引起严重的并发症发生率。儿童患者的症状以颅内压的非特异性表现(头痛、恶心和呕吐)为主。视觉障碍(62%-84%)和内分泌缺乏(如生长激素缺乏(52%-87%))也很常见。在成人患者中，患者还会出现视野缺损和头痛。与儿童期起病的患者相比，成人的激素缺乏症更为明显。在诊断时，40%到87%的患者至少有一种激素缺乏症。生长激素分泌不足(75%)，促性腺激素分泌不足(40%)，促肾上腺皮质激素分泌不足(25%)，促甲状腺素分泌不足(25%)。尿崩症在17%到27%之间。

颅咽管瘤有两大类。造釉细胞型病变在儿童更为常见，一般表现为不均匀的实性和囊性病变，90%的患者在CT上发现钙化。实质性成分一般强化，而囊性成分不增强，表现为不均匀的，通常是复杂的信号(图15)。乳突型较典型的是实质性的，增强强化，很少有钙化，是最常见的成年类型(图16)。当在MR影像上评估颅咽管瘤时，术前确定肿瘤的完整范围，确定肿瘤与周围结构的关系，包括视交叉、视交叉池、第三脑室、垂体和下丘脑是很重要的。

图15。颅咽管瘤,造釉质型。一例68岁男性，双颞侧视野缺失。(A)轴位T2加权MR显示鞍上病变伴多发囊性区域(箭头)。(B)轴位T1加权MR增强显示鞍区和鞍上复杂病变，实质性和囊性成分增强(强化箭头)。(C) T1加权MR矢状位增强显示多小叶表现。(D)矢状位CT发现病灶边缘(箭头)有点状钙化，是颅咽管瘤的特征。

图16。颅咽管瘤,乳头型。一例57岁男性患者，急性表现为一过性管状视野及复视。(A)轴位CT示3.0 cm等致密的鞍上肿块(箭头)，无钙化。(B)矢状位T1加权MR可见大的鞍上肿块，垂体柄模糊不清，将视交叉向前推，并延伸至第三脑室前部(箭头)。(C, D)矢状位和冠状位对比增强后T1加权MR图像显示均匀增强的鞍上肿块(箭头)。可见蝶鞍处正常垂体组织增强(C图中箭头三角)。

生殖细胞瘤/生殖细胞肿瘤

生殖细胞瘤是最常见的(67%)颅内生殖细胞肿瘤。大多数肿瘤发生在儿童和青少年期，大多数发生在20岁之前，虽然生殖细胞瘤最常见于松果体区域并影响男性，20% - 40%发生在鞍上区域，女性更为常见。累及两个区域的肿瘤称为“双灶性（bifocl）”肿瘤，双灶性生殖细胞瘤的发病率为2% - 41%。鞍上病变为局部侵袭性病变，可侵袭漏斗部、视交叉和下丘脑。与其他非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤的区别是通过组织学和对脑脊液中蛋白标志物的评价来确定的。鞍上生殖细胞瘤常表现为尿崩症和其他内分泌缺乏。可发生视觉障碍和梗阻性脑积水。生殖细胞瘤容易通过脑脊液播散，对整个神经轴的成像是必要的分期。CT上，病灶与脑实质呈等密度或高密度，很少有钙化或骨性侵袭。典型的MR成像显示漏斗部区域有一界限不清的增强肿块，侵袭并挤压视交叉和第三脑室(图17)。

图17。鞍上生殖细胞瘤。一例20岁的全垂体功能低下患者最近表现为周边视力恶化。(A)矢状位T1加权MR显示大的等信号的鞍上肿块(箭头)。(B)轴向T2加权像显示小叶T2高信号鞍上病变(箭头)。轴位和冠状位T1加权图像显示圆形肿块均匀增强(箭头)。脑脊液α甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高，提示病变不是单纯的生殖细胞瘤。

垂体细胞瘤

垂体细胞瘤是一种罕见的WHO I级鞍区和/或鞍上肿瘤，推测来源于神经垂体。这些病变在常规MR上与腺瘤相似，表现为T1等信号，T2加权像上不均匀高信号和不均匀强化。没有明显的影像学特征可以保证术前诊断。这些病变代表一个独特的手术亚组，切除与显著的发病率相关，包括术中出血增多、尿崩症和垂体功能低下(图18)。

图18。垂体细胞瘤。一例60岁的男性出现外伤。CT显示鞍区及鞍上肿块。(A)矢状位MR显示T1等信号占优势的鞍上肿块(箭头)，使视交叉移位，压迫第三脑室前部。(B)矢状位对比增强后T1加权图像显示肿块均匀增强(箭头)。

脑膜瘤

脑膜瘤起源于蛛网膜帽细胞，可发生在任何发现脑膜的地方;10%至15%涉及蝶鞍和鞍旁区域。大多数脑膜瘤是良性的，根据组织学亚型和缺乏间变性特征，WHO I级病变。II级脑膜瘤属不典型，III级脑膜瘤被认为是间变性或恶性。颅底中线脑膜瘤由于靠近垂体、海绵窦、颈动脉血管和颅神经，在诊断和治疗方面具有挑战性。脑膜瘤可以有多种生长模式，从带蒂的局灶性肿块到斑块硬膜浸润。

高分辨率的CT或MR成像通常是必要的，以分离增强肿瘤与邻近的增强结构，包括海绵窦或垂体。脂肪饱和序列在T1加权图像上鉴别增强肿瘤和颅底脂肪也是非常有价值的。硬脑膜尾征是常见的发现，但不是能特征性确定病征的。脑膜瘤可包住颈内动脉（ICA），导致ICA狭窄。相反，环绕ICA的垂体腺瘤通常不会明显压缩或闭塞血管。

脑膜瘤的生长对在下面的颅底的影响是多样的。大多数脑膜瘤不会引起在下面的骨的明显改变，但有些脑膜瘤会引起骨性增生。Pieper和同事认为与脑膜瘤相关的颅骨增生表现为组织学上的肿瘤浸润。骨性侵袭可有多种表现，从硬化症到渗透性再到溶解性。

脑膜瘤在文献中根据起源或受累的解剖部位有不同的分类。涉及颅底的病变可定位于蝶窦平面、蝶鞍、海绵窦或床突段。平面脑膜瘤可直接起源于蝶骨平面的上表面。蝶骨平面脑膜瘤如蝶结节脑膜瘤，可向外侧累及视神经管，或向上方累及鞍上区，导致单侧或双侧视力丧失。主要累及或大部累及蝶鞍的脑膜瘤可出现轻度泌乳素水平升高，但大多数患者术前未出现明显的内分泌功能障碍。鞍区脑膜瘤很难与大腺瘤鉴别。硬脑膜尾征强化、病灶钙化或邻近的颅底骨增生可能提示脑膜瘤(图19)。

图19。脑膜瘤。(A)增强CT矢状面重面显示鞍区、鞍上大的强化肿块(箭头)。蝶鞍扩张和蝶鞍结节灶性肥厚(箭头)。(B)冠状面磁共振T2加权成像显示多叶状肿块。沿蝶鞍底可见被压缩的垂体组织(箭头)。(C)冠状位对比增强后T1加权图像显示脑膜瘤明显增强。可见多条被包绕的血管，包括左侧床突上段颈动脉(箭头)。(D)矢状位对比增强后T1加权图像显示大的分叶状病变，伴硬脑膜尾征(箭头)。

垂体炎

垂体炎是一个广泛的非特异性术语，包括导致垂体和/或垂体柄局部炎症的多种情况。相关的垂体炎症可导致漏斗部和腺体本身的异常增大。垂体炎已经根据病因、解剖位置和组织学变异进行了分类，对这种分类的解释超出了本文的范围。一般而言，在专用的钆剂增强后磁共振成像序列上，这些病变的磁共振成像显示漏斗部和/或腺体的增大和强烈的均匀强化，而无垂体柄的偏移。这些病变在放射影像学上很难与腺瘤或生殖细胞瘤鉴别。临床上，患者可表现为头痛、垂体前后叶缺乏症和视觉缺陷。

原发性垂体炎被认为是特发性的，可能是自身免疫性的;继发性是由已知的相关病因(药物治疗或系统性疾病)引起的。最常见的原发形式是淋巴细胞性垂体炎。这可能是自身免疫性疾病，通常发生在怀孕的最后一个月或产后早期。其他形式的原发性垂体炎表现出类似的影像学特征和症状，但与妊娠无关(图20)。

图20。原发性垂体炎。一位20岁的患者以头痛、视力模糊和6个月的全垂体功能减退相关的多种症状为表现。(A)平扫的冠状T1加权MR图像显示漏斗部明显增大(箭头)。(B)冠状位增强T1加权图像显示漏斗部增大明显增强(箭头)。(C)矢状位T1加权增强图像显示垂体和漏斗部。(D)经暂时性类固醇治疗后，1年随访冠状面增强T1加权像显示漏斗部正常化。

一种独特形式的继发性垂体炎发生在免疫检查点抑制剂治疗后，如伊匹单抗（ipilumimab），一种公认的治疗转移性黑色素瘤的方法。患者一般在输液三到四次后出现，发生率为17%。症状不明确，但可能包括嗜睡、头痛、肌痛或恶心和呕吐。患者还可能有眼部疼痛、复视或其他视觉缺陷。钆剂增强MR成像显示垂体和/或垂体柄弥漫性增大(图21)。皮质类固醇治疗通常能使垂体恢复正常。

图21。伊匹单抗相关垂体炎。一例55岁转移性黑色素瘤患者接受四次剂量的伊匹单抗（ipilumimab）和纳武单抗(nivolumab)联合治疗后出现进行性疲劳和肾上腺功能不全。(A)矢状位增强T1加权MR显示垂体整体增大(箭头)，垂体柄轻度增大。(B)类固醇治疗三周后，重复磁共振成像显示腺体正常。

总结

垂体、蝶鞍和鞍上区最常见的原发病灶是垂体腺瘤。然而，非腺瘤性异常的谱系范围是广泛的，应该考虑对每个病变进行合理的鉴别。垂体的最佳评估是磁共振成像，CT在评估中起到补充作用。对于任何病变，重要的是要考虑位置、起源点、与邻近结构的关系和临床情况，以提出最适当的诊断。