靶向治疗的副反应被免疫治疗治好了？索拉非尼不耐受接受纳武利尤单抗，肿瘤持续缓解

晚期肝细胞癌患者的治疗方案有限。近几年的研究进展，使得肝癌领域除了靶向治疗外，更有多款免疫检查点抑制剂可供选择，这也意味着肝癌患者的治疗不再局限于TKI，免疫治疗也有了一席之地！那么靶向和免疫的使用就是一门大学问了，选择TKI还是ICI？今天，我们就带大家看一例肝癌患者，在接受索拉非尼出现不良反应后接受O药治疗，达到持续的肿瘤患者和长生存。

一

患者就诊过程及整体情况

基本情况

患者83岁，男性，腹部右上象限不适。患有中心性肥胖(BMI30.4kg/m2)。

病史

动脉高压，轻度缺血性脑血管意外和冠状动脉疾病；饮酒史，有13年血色素沉着病史。

辅助检查

对比增强型腹部计算机断层扫描(CT)显示多灶性肝脏病变：左肝叶3个大病变(最大直径为10cm)，右肝叶3个小病变。门静脉和门静脉腺有部分肿瘤血栓形成，无肺或骨转移的争论。

实验室检查：甲胎蛋白（AFP）为1685ug/L

病理活检：左肝叶最大病灶的活检证实存在肝癌，无基础肝硬化，有肝脏脂肪变性和血色素沉着症。

诊断

晚期肝癌，WHO评分为1

二

抗肿瘤治疗过程

索拉非尼一线治疗无法耐受

患者开始用索拉非尼进行全身治疗。然而，对索拉非尼的耐受性很差。患者经历过过度体重下降，出现明显的厌食和腹泻，WHO评分恶化到3~4。用索拉非尼治疗1个月后，AFP水平最初下降，但随后开始逐渐增加。

索拉非尼治疗3个月后的影像学再评估显示，对比增强型腹部CT病情稳定。然而，在左肝叶最大的病灶中发现了空气包裹体，它似乎与十二指肠相连。胃镜检查证实十二指肠球有大瘘管。经皮内镜下空肠扩张胃造口术用于肠内营养。停用索拉非尼。

纳武利尤单抗二线治疗，瘘口吻合

患者接受纳武利尤单抗（3 mg/kg，每2周静脉注射一次）治疗，患者耐受性良好，临床改善，WHO评分恢复到1。纳武利尤单抗治疗3个月后的重新评估显示，AFP水平恢复正常，左肝叶最大病变及所有其他病变显著缩小，门脉肿瘤血栓明显减少。最大左肝叶的空气包裹体消失，胃镜检查证实瘘口闭合。

到目前为止，患者接受纳武利尤单抗治疗1年，病情进一步好转，肝脏病变和肿瘤血栓在进行连续的放射学随访，AFP水平保持正常。

胃肠道参与HCC的情况很少见，最常见的是肿瘤直接侵袭的结果，其次是血源性扩散。受影响最常见的部位是胃，其次是十二指肠和结肠，本例患者在索拉非尼治疗期间出现肝十二指肠瘘。至少有2种机制可以解释：由于肿瘤进展或与索拉非尼治疗相关的不良事件直接侵袭。在该例患者中，靠近胃和十二指肠的左肝叶有一个大的病变。横断面影像学检查已显示肿块对胃和十二指肠有影响。在索拉非尼治疗期间，疾病稳定，肝脏病变没有消退，而且AFP水平也逐渐升高。而在开始使用纳武利尤单抗二线治疗并完全闭合肝十二指肠瘘后出现了明显的反应。此前，仅在一例肺癌患者中报告纳武利尤单抗治疗与气管实质瘘的闭合有关，未来可以针对这一情况做更加详尽的研究。

对于肝癌患者来说，靶向免疫都是不错的选择，相对来说，靶向治疗口服方便，见效快，但相应的，治疗相关不良反应较多；而免疫治疗起效较慢，但不良反应较轻，且具有拖尾效应，即停药后也可获得持续的肿瘤缓解。因此，对于靶向治疗不耐受的一些患者来说，二线治疗中，免疫治疗也不失为一个不错的选择。

参考文献：

Thomas De Somer , Erik Vanderstraeten , Vincent Bouderez , Els Monsaert & Christophe Van Steenkiste (2020): Resolution of a hepatoduodenal fistula after nivolumab treatment in a patient with hepatocellular carcinoma: challenges in immunotherapy, Acta Clinica Belgica, DOI: 10.1080/17843286.2020.1778346

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