有机溶剂致中毒性脑病3例报告并文献复习
有机溶剂是一类易挥发、亲脂性强的物质，容易通过皮肤黏膜接触及空气吸入进入人体，尤其是进入富含脂质的神经系统，导致中毒性脑病，或伴有其他器官损害。我院近期收治三例患者，在同一鞋厂工作，短期内接触胶水而导致中毒性脑病，现报道其临床特征、影像学特点，并复习相关文献，总结其临床规律，以期提高对有机溶剂中毒性脑病的认识。
1资料
1.1病例简介患者1：女，28岁，因“嗜睡3d”于2013年6月21日入院。患者在鞋厂工作，接触胶水26d。主要表现为嗜睡、头痛。查体：体温36.8℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压96/66mmHg，嗜睡，MMSE25分，双侧瞳孔等大等圆，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。左侧肢体肌力5-级，指鼻试验、跟-膝-径试验欠稳准，左侧肢体痛觉减退，四肢腱反射对称减弱，病理征阴性，颈软，克氏征阴性。血常规示中性粒细胞百分比78.4%，同型半胱氨酸14.72μmol/L，尿常规、粪便常规+潜血、电解质、糖化血红蛋白、餐后2h血清葡萄糖、CRP、血沉、FT3、FT4、TSH及心肝肾功能正常。颅脑MRI+MRA见双侧大脑皮层下大片对称的长T1长T2信号，DWI呈高信号，双侧脑底部对称线状长T2信号，DWI为高信号(见图1A)，脑沟变窄，头颅MRA未见异常。脑电图检查(EEG)：各导联大量阵发性中高波幅θ波。胸片、心电图未见异常。患者既往体健，发育正常，无家族遗传病病史。诊断为中毒性脑病，高同型半胱氨酸血症，给予地塞米松(注射用地塞米松10mg+生理盐水100ml静脉输入qd)减轻脑水肿、甘露醇(125ml静脉输入q12h)降颅压、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱钠联合吡拉西坦改善脑代谢及B族维生素等对症支持治疗12d后出院。
患者2：女，34岁，因“头痛伴记忆力下降1个月”由患者1介绍于2013年7月15日入院。与患者1同一工厂及同一工种，接触胶水40余天。主要表现为头痛、近事记忆力差，入睡困难。查体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，神志清楚，精神差，表情淡漠，记忆力差，MMSE22分。颅神经正常，四肢肌力5级，指鼻试验、跟-膝-径试验欠稳准。四肢腱反射对称减弱，右下肢戈登征可疑阳性，颈软，克氏征阴性。肝功能：谷草转氨酶40.99u/L，谷丙转氨酶57.18u/L，谷氨酰转肽酶45.9Iu/L。乙肝六项、丙肝抗体、戊肝抗体检测正常。粪便常规+潜血、尿常规、血常规、肾功能、心功能、电解质、血脂、糖化血红蛋白、餐后2h血清葡萄糖、FT3、FT4、TSH未见异常。EEG：双侧额、颞区δ波。颅脑MRI+MRA：双侧大脑半球皮层下白质、外囊、基底节、丘脑及小脑半球齿状核对称性片状稍长T1稍长T2信号，T2flair及DWI呈高信号(见图1C)。患者既往体健，发育正常，无家族遗传病病史。诊断为中毒性脑病，给予地塞米松(注射用地塞米松10mg+生理盐水100mL静脉输入qd)减轻脑水肿、B族维生素营养神经、胞磷胆碱片改善脑代谢以及止痛、护肝等对症治疗20d后出院。
患者3：女，19岁，因“头痛、反应迟钝1月”由患者1介绍于2013年7月15日入院。与患者1和2工种相同，接触胶水1个月。表现为头痛、反应迟钝、偶伴有恶心、呕吐。查体：体温36.0℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压98/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，MMSE30分。颅神经正常，四肢肌力5级，四肢腱反射正常，病理征阴性，颈软，克氏征阴性。颅脑MRI+MRA示双侧大脑半球皮层下白质、外囊及苍白球见对称性片状稍长T1稍长T2信号，T2Flair及DWI呈高信号(见图1E)。EEG未见异常。双眼视觉诱发电位提示双眼视觉传导通路损害。胸片、心电图未见异常。患者既往体健，发育正常，无家族遗传病病史。考虑为中毒性脑病，给予B族维生素营养神经、胞磷胆碱片改善脑代谢、止痛等对症治疗14d后出院。
1.2随访
1.2.1出院时情况患者1，出院时嗜睡、头痛症状好转，感全身乏力、易疲劳，反应迟钝，计算力恢复，MMSE评分28分，肢体痛觉、肌力、腱反射恢复正常，指鼻试验、跟-膝径试验仍欠稳准。患者2，出院时头痛症状改善，记忆力、计算力有所恢复，MMSE24分。但反应迟钝，指鼻试验、跟-膝-径试验欠稳准，肝酶指标恢复正常。患者3，出院时头痛较前好转，全身乏力、反应迟钝较前改善，神经系统查体未见异常。
1.2.2出院后4个月电话随访情况三位患者仍存在不同程度头痛，但较前好转，一直服用神经营养剂、尼莫地平及高压氧等治疗。
1.2.3出院后10个月门诊随访情况2014年5月三位患者至我院门诊复诊，患者2睡眠障碍已完全改善，三位患者仍有头痛，但较前明显改善，记忆力、计算力、反应能力明显好转，MMSE30分。患者1、2指鼻试验、跟-膝-径试验稳准。颅脑磁共振复查示三位患者异常信号基本消失(见图1B、D、F)。
2讨论
胶水、粘合剂、油漆、萃取剂等工业材料含甲苯、二甲苯、苯乙烯、二氯乙烷、三氯乙烯、三氯乙烷等有机溶剂，具有常温下可挥发、亲脂性强特性，主要通过呼吸道吸入和皮肤黏膜直接接触进入人体，易在富含脂质的脑组织聚集，致中毒性脑病。
我院此次收治的三位患者具有以下特点：1在同一鞋厂工作，工种相同，均有短期内胶水接触史；2中枢神经系统症状主要有头痛、意识障碍、记忆力及计算力下降、反应迟钝等，其中2位患者MMSE异常；3临床症状轻重受接触毒物时间影响，患者2接触胶水时间最长，病情较其他2位患者严重，出现睡眠障碍，患者肝酶指标升高，在排除了病毒性肝炎、感染、酒精等导致肝脏损伤的常见病因后，考虑为有机溶剂导致的肝脏损害；4本组患者临床表现特点为主观症状重，而体征轻；5三位患者颅脑MRI共同表现为双侧大脑皮层下白质、深部核团对称的长T1长T2信号，T2flair及DWI像上为高信号，患者1、2还伴有小脑齿状核受累；6经过控制脑水肿、营养神经、高压氧等对症治疗10个月后，颅脑MRI基本恢复正常，但患者仍有明显不适主诉。根据1985年WHO的诊断标准[1]：1明确的神经毒性有机溶剂接触史，神经系统症状出现前有一定的潜伏期；2出现器质性神经系统损害的典型主观症状，如记忆力和注意力下降、抑郁情绪、易怒、睡眠障碍和疲劳；3标准神经心理测试发现记忆力、注意力下降的客观证据；4排除原发器质性或者原发精神性症状。该组患者诊断为有机溶剂中毒性脑病明确。
有机溶剂中毒性脑病临床症状缺乏特异性，决定于具体受损脑区[2]。而症状的严重程度主要取决于接触毒物的浓度和时间[3]。患者2接触胶水时间最长，症状较其他2位患者重。除有头痛、头晕、困倦、记忆力下降表现外，还伴有睡眠障碍及肝功能损伤，与文献报道一致[4，5]。
本组患者初诊及10个月复查颅脑MRI。A：患者1入院时颅脑见双侧大脑皮层下白质受累，2病灶呈高信号；患者1经治疗10个月后复查颅脑MRI恢复正常，T2WI像未见异常信号；C：患者2入院时双侧大脑皮层下白质对称性片状受累，T2WI像病灶呈高信号；D：患者2经治疗10个月后异常信号消失，但T2WI像上显示皮髓质分解不清；E：患者3入院时双侧大脑半球皮层下白质、外囊及苍白球对称性受累(箭头所指)，T2WI病灶呈稍高信号；F：患者3经治疗10个月后复查颅脑MRI病灶消失，T2WI信号正常
一般认为，有机溶剂致中毒性脑病发病机制与神经递质异常、有机溶剂的亲脂性、易感基因携带等密切相关[6，7，8]。如苯进入中枢神经系统后迅速与含长链脂肪酸的髓鞘结合，破坏髓鞘。本组患者颅脑磁共振可见广泛皮层下白质异常信号与有机溶剂的亲脂性密切相关。急性/亚急性中毒的病理学改变为脑组织弥漫性水肿、充血，细胞变性、坏死以及白质纤维脱髓鞘[9]。相应磁共振表现为脑回肿胀、脑沟变浅，双侧大脑皮层下白质、基底节及小脑齿状核等对称性长T1长T2信号，T2Flair及DWI呈高信号改变[10]。患者1磁共振表现为脑沟变浅，说明脑组织水肿改变。长期接触有机溶剂可引起脑萎缩，如海马萎缩、小脑萎缩、胼胝体变薄[11]。磁共振可见胼胝体、海马及双侧基底节T2WI呈低信号并体积缩小，皮髓质界限不清及脑室扩张等改变[12，13]。患者2治疗10个月后复查颅脑磁共振发现皮髓质分界不清，提示疾病已进入慢性期。
患者病情严重时，神经电生理检查可帮助评估患者脑部损伤情况。如EEG可表现为弥漫性或者局灶性慢波增多[14]，患者1、2脑电图检查均发现慢波增多，而患者3脑电图正常，表明患者1、2脑部受损较重。患者3视觉诱发电位异常，说明视觉传导通路受损。
结合本组病例的诊治，总结以下几点认识：1对于在同一工作环境下接触相同可疑毒物患者且出现类似症状，如头痛、意识障碍、反应迟钝、乏力、恶心、呕吐等，应高度警惕有机溶剂中毒性脑病的可能；2有机溶剂中毒性脑病突出表现为认知功能受损，神经心理测试可出现异常，而患者神经系统体征相对较轻，病情的轻重与接触有机溶剂的时间密切相关；3颅脑影像学可见中枢神经系统广泛性损害，血常规、生化等检查可排除其他伴发其他脏器损害；4对于急性/亚急性中毒患者，经积极治疗后，颅脑影像恢复较好，但主观症状的恢复需要很长时间；5目前缺乏有机溶剂中毒的解毒剂，有效的治疗包括高压氧疗、营养神经、清除氧自由基等，病情严重者应及时给予足量足疗程的甘露醇、糖皮质激素控制病情。
参考文献（略）