一例颅内恶臭假单胞菌感染的病例分析

1 病例摘要

患者, 男, 26岁。以“突发意识不清伴呕吐后10小时”于2014年10月24日入院。患者于2014.10.24 04:00无明显诱因出现突发意识不清, 很快出现呕吐症状, 无明显肢体抽搐,未经任何治疗, 患者女朋友拨打救护车将患者送入我院急诊就诊, 到我院后行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血, 出血在前纵裂已形成血肿, 同时破入双侧脑室, 三脑室及四脑室已铸型并有扩张, 双侧脑室也有较多出血, 中线结构基本居中, 环池模糊, 考虑不除外前交通动脉瘤,遂给予行MRA检查, 结果证实为前交通动脉瘤, 直径大约5mm, 向患者家属交代病情,建议行全脑血管造影检查, 根据造影结果拟定下一步治疗方案, 患者家属表示了解, 签字后急诊造影, 患者发病后小便失禁。

2 既往病史

既往体健, 否认高血压、糖尿病、冠心病病史, 患者在近一个月头痛两次, 第一次持续三天, 第二次持续10余分钟, 均自行缓解。否认肝炎、结核等传染病史, 否认手术及外伤史。否认药物过敏史。献过血史。

3 体格检查

体温36.8℃, 呼吸18次/分, 血压110/60mm Hg

4 专科检查

意识浅昏迷, 记忆力、理解力、定向力检查不合作。格拉斯哥评分 (GCS) 7分;颅神经检查不合作;运动神经:肌容积无明显异常;肢体肌力:左上肢Ⅲ级, 左下肢Ⅲ级, 右上肢Ⅲ级, 右下肢Ⅲ级;肌张力:双下肢肌张力增高;共济运动查体不能合作;无不自主运动;感觉系统查体不能合作;脑膜刺激征:颈部颈项强直, Kernig氏征阴性,Brudzinski氏征阴性;植物神经:皮肤划痕征阴性, 泌汗无明显异常, Horner氏征阴性。

5 入院诊断

(1) 前交通动脉瘤破裂出血破入脑室;(2) 蛛网膜下腔出血; (3) 吸入性肺炎。

6 出院诊断

前交通动脉瘤栓塞术后;颅内感染;肺部感染;肝功能异常。

7 主要诊疗经过

这是一例前交通动脉瘤破裂出血入脑室、蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎的患者, 于2014年10月24日入院。于2014-10-24 14:14至16:15进行了前交通动脉瘤栓塞术加双侧脑室穿刺引流术。术后第二日患者意识逐渐恢复清醒,双刺脑室引流通畅。10月26日患者病情重, 经气管插管持续低流量吸氧。10月27日患者体温38.1℃, 物理降温。意识恢复, 可试行拔除气管插管。近几日体温明显升高, 10月31日患者意识呈淡漠状态, 关闭脑室引流管, 改为腰大池引流, 留取脑脊液标本确认是否有颅内感染。同时经验给予万古霉素经验治疗可疑颅内感染, 但治疗3天患者感染症状无明显改善, 于11月3日更换为美罗培南抗感染治疗, 腰大池引流通畅, 保留左侧脑室引流管给予脑室内注射美罗培南+阿米卡星。当日脑脊液培养回报恶臭假单胞菌+表皮葡萄球菌。临床药师根据之前治疗考虑表皮葡萄球菌为污染菌。11月5日临床药师建议, 根据药敏结果选择恶臭假单胞菌敏感的头孢吡肟静脉滴注+阿米卡星静脉滴注+阿米卡星鞘内注射, 减少耐药发生率, 医师采纳。治疗后患者逐渐好转, 意识状态逐渐恢复正常, 颅内感染明显好转。于11月13日拔除脑室及腰大池引流, 继续应用头孢吡肟抗感染用至11月21日停药, 患者输注头孢吡肟时出现皮疹, 且颅内感染已清除, 故患者共针对性治疗了19天。根据药敏结果应用头孢吡肟抗感染治疗, 患者体温逐渐下降, 意识逐渐转为清醒,生命体征平稳, 患者病情逐渐稳定下地活动, 目前复查头颅CT颅内蛛网膜下腔出血基本吸收, 脑室略有扩大。复查脑脊液培养未见细菌生长, 脑脊液常规白细胞基本恢复正常, 生命体质平稳, 行院外修养及康复。

8 抗感染治疗分析

当怀疑患者为颅内感染时, 医师给予经验用万古霉素联合哌拉西林他唑巴坦, 后将哌拉西林他唑巴坦更换为左氧氟沙星, 哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星治疗中枢神经系统感染疗效欠佳, 并不能有效覆盖医院获得性致病菌, 且对脑脊液的穿透力不佳, 选药欠妥[3,4,5]。后改为美罗培南经验治疗, 选药合理。脑脊液培养有结果时, 医师并没有直接改为针对性治疗, 而坚持应用美罗培南, 但药敏结果显示恶臭假单胞菌对亚胺培南耐药, 因此推测对美罗培南效果也不佳, 且患者感染症状未减轻。临床药师建议医师将抗菌药物调整为敏感的头孢吡肟联用阿米卡星, 同时鞘内注射阿米卡星, 以减少耐药菌产生的几率, 医师采纳。由于阿米卡星有肾毒性, 建议医师应用7天后停药, 医师采纳[6,7,8]。患者输注头孢吡肟出现轻度皮疹伴瘙痒, 建议医师在严密监测的情况下, 继续使用至足疗程, 后因各项感染指标正常, 患者瘙痒症状加重, 疗程共19天, 合理。恶臭假单胞菌为医院获内感染的的常见致病菌, 但无相关治疗疗程的介绍, 因此参照指南中铜绿假单胞菌的疗程建议。

该患者为动脉瘤栓塞术及双侧脑室外引流7天后出现颅内感染, 病原菌为恶臭假单胞菌, 该致病菌容易污染器械、输液器等, 怀疑为脑室外引流发生的感染。

9 脑室外引流相关感染的发生率大约8%

9.1 感染的风险因素随着引流时间的延长而增加。

但是增加的持续时间的程度是不确定的。虽然一个研究清晰的显示了在体外导管5天后可增加感染风险, 但是一个前瞻性的随机试验表明在五天内撤掉导管是不必要的, 并且研究表明在脑室留置导管更长时间并没有增加感染的风险。因此, 新的导管的插入后带入细菌导致感染, 不断更换导管实际上增加了感染的风险。其他感染因素是常规的脑脊液采样, 伤口脑脊液的渗漏, 分流管的堵塞以及脑室内出血[1]。该患者有脑室内出血, 是脑室外引流感染的高危因素。

9.2 疗程的确定。

表1 细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程[2]

1 0 结论

临床药师的作用:根据患者的临床情况, 判断患者的感染来源, 根据感染常见致病菌评估经验治疗方案, 根据药敏结果及时的选择针对性治疗, 使得患者在最短时间内进行标准化治疗, 并且协助医师确定抗细菌治疗的疗程。

参考文献（略）