肝豆状核变性误诊1例

男性患者，35岁，因脑室-腹腔分流术后6个月，精神障碍1个月入院。

患者6个月前于本院行脑室-腹腔分流术，术后恢复良好。2个月前与恋人分手后开始酗酒，1个月前患者出现精神异常，表现为意识淡漠，不愿与人交流，言语不清，有自杀倾向，口服黛力新后未见好转，为求进一步诊治入本院。

入院查体：神志清楚，查体不配合。意识淡漠，言语欠流利，眼球震颤，心肺检查无异常。四肢肌力正常，病理反射未引出。

辅助检查：血常规、凝血常规、尿常规、便常规、生化、外科综合、自身免疫及血脂未见明显异常。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)150U/L。

MRI提示：双侧丘脑、中脑、大脑脚、乳头体及视神经交叉见对称性异常信号，T₁像稍低信号(见图1)，T₂像(见图2)和FLAIR像(见图3、4)呈高信号，增强后无明显强化。

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为WE，治疗上给予维生素B₁100mg肌注，1次/d，患者症状未见好转。

查铜蓝蛋白0.07g/L，行裂隙灯检查双眼角膜色素环(kayser-fleischer ring，K-F)阳性。

诊断：肝豆状核变性，给予二巯丙磺钠驱铜治疗，治疗3周后，患者精神症状好转，可与人正常交流，眼球震颤消失。

讨论

WD做为一种常染色体隐性铜代谢遗传病，发病率为1/10万~1/3万，以青少年多见，临床表现较为复杂，多以肝脏症状为首发表现，由13号染色体上的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)ATP7β基因变异引起，其编码肝细胞内金属转运蛋白ATP酶。当其缺失或功能减退时，引起铜蓄积于肝脏并进入血液。WD可累及多个器官，包括肝脏、神经系统、骨骼及肾脏等，临床缺乏特异症状，易诊。

WD分为肝型、脑型、其他类型及混合型，临床上以肝型及脑型较为常见。其中脑型一般表现为帕金森综合征、运动障碍、口-下颌肌张力障碍及精神症状。WD患者MRI多表现为豆状核、尾状核、中脑、脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T₁低信号和T₂高信号。

WE是维生素B₁缺乏引起，常见于慢性酒精中毒，也可见于营养不良、呕吐、恶性肿瘤及厌食症等。WE累及第三四脑室旁、乳头体、四叠丘脑、脑桥、中脑、尾状核及大脑皮层等，MRI一般表现为病变部位在T₁呈对称性低信号、T₂呈对称性高信号，FLAIR呈明显高信号。

误诊分析如下：

(1)患者有酗酒病史：WE由各种原因导致的维生素B₁缺乏引起，最常见于长期酗酒；

(2)临床症状不典型：WE的典型三联症是精神神经障碍、眼部症状、共济失调，本例患者以精神障碍起病；

(3)病史核磁表现与Wernicke脑病相似：WE可有乳头体、四叠丘脑，也可累及脑桥、中脑、尾状核及大脑皮层等病变部位在T₁呈对称性低信号，T₂呈对称性高信号，FLAIR呈高信号。本例患者核磁表现与WE相似；

(4)入院后未行裂隙灯及铜蓝蛋白检查：裂隙灯检查双眼角膜K-F环阳性及铜蓝蛋白较高可确诊肝豆状核变性。

对于精神障碍起病的中青年患者，头MRI提示豆状核、脑干、尾状核及丘脑等部位异常信号，应考虑WD的可能。有家族史的需仔细采集病史，高度怀疑WD者需行血清铜蓝蛋白、尿铜及裂隙灯检查有无角膜K-F，其中裂隙灯下双眼角膜出现对称性K-F，对本病诊断意义重大。

参考文献（略）