半髋关节置换术后脑脂肪栓塞1例
患者，女，91岁，因“摔伤致右髋疼痛伴活动受限4h”于2013年3月26日入院。
既往无特殊病史。
入院时查体：生命体征平稳，右髋外旋畸形，右髋肿胀不明显，右下肢短缩，右股骨大转子处叩击痛阳性，右髋关节各向活动受限，余无特殊阳性体征。
X线检查提示：右股骨颈骨折。
入院诊断为“右股骨颈骨折，骨质疏松症”。
心电图示：窦性心律，房性早搏伴下传，T波轻度改变。心脏超声：左室射血分数为60%，左房偏大，主动脉瓣及二尖瓣退行性改变，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，中度肺动脉高压，左室舒张功能下降。
腹部B超：左肝囊肿，左肝胆管扩张；
胸片无异常。
术前白细胞计数8.59×109/L，中性粒细胞百分比88%，血红蛋白111g/L，血小板150×109/L；凝血酶原时间13.1s，部分凝血酶原时间31.1s，D-二聚体22.28mg/L。无手术禁忌证。
于入院后第4天在腰硬联合麻醉下行右半髋关节置换术。手术过程顺利，手术时间75min，术中血压可，波动于130~150/65~75mmHg，出血量约100mL。
术毕将患者从侧卧位改变为平卧位时患者突发神志不清，为轻至中度昏迷状态，呼之不应，口唇出现紫绀，血氧饱和度(SpO2)降至90%，急予面罩给氧，并行紧急气管插管后转入ICU监护。
转入ICU后耳温35℃，心率86次/min，血压132/96mmHg，SpO2100%，呈浅昏迷状态，两瞳孔等大，对光反射存在，两肺呼吸音对称，可闻及中等量啰音，双侧病理征阳性。白细胞计数11.29×109/L，中性粒细胞计数9.9×109/L，中性粒细胞百分比87.8%，血红蛋白102g/L，红细胞压积31.7L/L，超敏C反应蛋白41.88mg/L，氨基末端B型脑钠肽950ng/L，钾3.57mmol/L，钠139.9mmol/L，氯110.0mmol/L，急诊血糖7.9mmol/L，尿素氮4.0mmol/L，肌酐56μmol/L；凝血酶原时间12.9s，国际标准化比值1.12，部分凝血酶原时间27.4s，纤维蛋白原3.15g/L，D-二聚体36.00mg/L；PEEP辅助下血气pH值7.37，二氧化碳分压35.90mmHg，氧分压86.9mmHg，实际碳酸氢根20.1mmol/L，标准碳酸氢根21.00mmol/L，实际碱剩余-4.10mmol/L，标准碱剩余-4.30mmol/L，阴离子间隙9.90mmol/L。
患者半髋关节置换术后，氧合指数下降，存在脂肪栓塞可能性大，予甲强龙针80mg每8h1次治疗，营养支持，维持酸碱电解质平衡等对症支持治疗；同时监测血红蛋白、血小板、出凝血时间，观察皮肤是否出现出血点，完善头颅CT和MRI检查。
术后第1天患者仍处于浅昏迷状态，耳温波动于37.4~37.6℃，心率波动于90~109次/min，机械通气下SpO2波动于99%~100%，全身皮肤未见出血点。
行头颅CT检查示：两侧基底节区、脑室旁及半卵圆中心缺血性改变(见图1)；MRI检查示老年性脑改变。复查胸片未见明显异常。
胸部CT检查示：右肺下叶纤维灶，两侧胸膜增厚(见图2)。白细胞计数13.6×109/L，血红蛋白87g/L，血小板61×109/L，肌酐121μmol/L，尿素氮12.5mmol/L。
术后第4天头颅MRI提示：两侧大脑半球、小脑半球、丘脑、脑干弥漫异常信号灶，考虑弥漫性脑梗塞可能；双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性病灶；老年性脑改变(见图3)。
图1：头颅CT检查示缺血性改变
图2：胸部CT检查示右肺下叶纤维灶，两侧胸膜增厚
结合患者半髋关节术后意识障碍，并有SpO2下降，D-二聚体升高，血红蛋白下降，血小板下降，心动过速并结合患者头颅MRI表现，诊断CFE。经甲强龙针、甘露醇降颅压、改善脑循环、营养脑细胞、抗凝及营养支持等对症治疗，患者术后第10天意识状态无明显改善，自动出院。
FES主要通过临床表现进行诊断，目前应用较多的是根据1974年GURD等提出的标准，至少具备2项主要标准或者1项主要标准加4项次要标准即可诊断FES(见表1)。
回顾本病例，为半髋关节置换术后，术前无特殊不适表现，术后即出现意识障碍，病情迅速进展，对照Gurd的诊断标准，符合1项主要标准及4项次要标准。该患者没有明显呼吸系统以及皮肤瘀斑表现，以昏迷、意识障碍为主要表现，病情较重，发展迅速，头颅MRI提示典型“满天星”样病灶，为纯脑型FES。
Gurd标准中所列各条皆为非特异性症状，而对MRI上“满天星”样征象则未列入，对典型的出现呼吸困难、意识障碍及皮肤出血点的病例容易诊断，但对像本病例这样单纯脑型病例，缺乏呼吸系统及皮肤出血点症状的患者，早期诊断较困难，容易漏诊，而早期的诊治不及时有可能导致预后不佳。
图3：术后第4天头颅MRI检查
A：双侧额、颞、枕叶内弥漫异常信号灶；B：双侧脑干、小脑半球弥漫异常信号灶，呈典型“满天星”征象
表1：Gurd诊断标准
CFE表现具有高度的多变性和非特异性，可以表现为头痛，嗜睡、昏迷等。对于合并头部外伤、老年患者、既往复杂病史者，早期诊断困难，有的临床病例无法完全明确诊断。CFECT检查缺乏敏感性，许多报道CT平扫未见异常，但CT为临床常用检查，有助于早期排除脑出血、脑栓塞等疾病。
CFE的头颅MRI一般表现为：T1加权像相对不敏感，为低或等信号；在T2加权像上可以表现为点状或者斑片状的高信号，跟周围脑白质组织的低信号对比明显，边界不清，有一定时间窗，早期可表现为阴性；DWI扫描更敏感，通常表现为对称分布在大脑半球两侧半卵圆中心、皮质下白质和灰质、基底节区和丘脑的弥散高信号影，为CFE早期出现的细胞毒性水肿，在DWI上表现为典型的“满天星”样高信号，对CFE的诊断有一定的特异性，有利于早期发现和评价病情的严重程度。同时DWI可以很好地鉴别CFE和其他脑部疾病，如外伤、出血、梗塞、弥漫性轴索损伤等，而且DWI上的病变范围与患者预后密切相关。
目前尚缺乏直接溶解脂栓的特异药物，对CFE尚无特异性治疗方法，主要是对症支持治疗，保护重要脏器功能，纠正缺血缺氧和酸中毒以及防止各种并发症。早期应用糖皮质激素可以减轻脂肪栓子引起的炎症反应，维持细胞膜的稳定性，减轻细胞水肿，从而减轻其对自身的损害。
国内外文献有报道应用地塞米松20~30mg/d以及甲泼尼龙500~1000mg/d，连续使用3~5d，不同剂量激素的疗效无显著差异。
FES的预后与年龄、基础疾病、生理机能状态密切相关，唯有早发现，早期积极治疗，才能改善预后。对于FES高危患者，如长骨骨折、髋膝关节置换术后患者，应注意预防，归纳要点为：(1)尽早固定骨折；(2)保持术中生命体征平稳，术中注意轻柔操作，避免过度牵拉导致组织损伤；(3)对于髋关节置换患者，我们认为在置入股骨假体时吸净髓腔内骨髓有助于减少该并发症的发生。同时临床上应重视FES高危患者，突发意识不清、呼吸困难，应高度怀疑该疾病，排除其他原因后，早期诊治。