不伴发热的脑膜炎患者病因分析

脑膜炎患者的典型临床表现是发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，但在实际临床工作中，我们会遇到不少不典型的患者，有些患者头痛不明显，有些患者不伴呕吐，有些患者脑膜刺激征阴性但脑脊液异常，还有部分患者发热不明显甚至没有发热表现。

在不伴发热的脑膜炎患者中，很多病因难以确定，现就近几年我科收治的不伴发热的脑膜炎患者的临床特征及其病因进行回顾性分析研究如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:

2009年1月1日至2013年12月31日我科共收治各型脑膜(脑)炎患者355例，其中男210例，女145例;年龄14~75岁，平均45.3岁。

1.2 脑膜炎诊断标准:

结核性脑膜炎诊断标准，新型隐球菌性脑膜炎诊断标准，癌性脑膜炎目前国内主要参考吴丹红等提出的标准，细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎诊断参照贺斌等提出的标准。

1.3 治疗:

急细菌性脑膜炎给予易通过血脑屏障广谱抗生素治疗;病毒性脑膜炎给予阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗;结核性脑膜炎常规四联抗结核治疗，并注意监测保护肝功能;新型隐球菌脑膜炎病员，联合两性霉素B和氟康唑治疗;本组癌性脑膜炎患者诊断明确后均放弃治疗或转上级医院治疗，自动出院。

2 结果

本组脑膜炎患者共355例，其中诊断明确的病毒性脑膜(脑)炎183例，化脓性脑膜炎41例，结核性脑膜炎56例，新型隐球菌性脑膜(脑)炎10例，病因不明65例。在诊断明确的290例脑膜炎患者中，179例伴发热的脑膜炎患者病因常见度依次为病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜炎。

不伴发热的脑膜炎患者11例，其中癌性脑膜炎确诊病例6例，男4例，女2例，平均年龄55.8岁;新型隐球菌性脑膜炎3例，男2例，女1例，平均年龄47.7岁;结核性脑膜炎2例，男、女各1例。本组癌性脑膜炎患者中，最常见的原发肿瘤为肺癌(3/6，50%)，其次为胃癌(2/6，33%)、乳腺癌(1/6，17%)。

3 讨论

本组病例最主要区别为脑膜炎伴或不伴发热，而后者与教科书所描述脑膜炎典型的表现:发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液异常不同，在临床较少见，并且定性诊断困难。我们收治的不伴发热的患者既无发热的症状，入院后反复测量体温也正常。以往的报道许多是以单个病例报告的形式出现，或是在一组病例的临床分析资料中发现部分患者无发热表现，指出不典型的临床容易引起误诊，但均未单独讨论脑膜炎患者如无发热最应该考虑的病因诊断。

脑膜炎患者中，表现典型的病毒性、化脓性及结核性脑膜炎一般不难诊断。但有些患者的定性诊断仍非常困难，特别是表现不典型的结核性、新型隐球菌性及癌性脑膜炎之间难以鉴别。

建议首先根据发病率的高低及治疗效果的考虑，先进行诊断性抗结核治疗，同时搜寻其它可能病因的临床证据，通常采取脑脊液涂片检查，细菌、真菌培养，细胞学检查，肿瘤标志物检测，增强头颅MRI，胸部CT，艾滋病毒抗体及梅毒螺旋体感染筛查以及复查脑脊液等手段和方法。如果诊断性抗结核治疗有效，患者临床症状好转，脑脊液复查也逐渐出现细胞数降低、蛋白下降、糖和氯化物上升等，则诊断结核性脑膜炎明确。

如果在诊断性抗结核治疗过程中，脑脊液培养出真菌或细菌，并排除污染，或脑脊液病理涂片发现癌细胞则及时修正诊断。但即便如此，我们治疗过的患者仍有许多到出院时甚至死亡时未诊断明确，原因是有些患者在其它医院反复就诊或病情较轻时未正规治疗，到我院时病情已经很重，入院后很快死亡;或者在我院未诊断明确前转往上级医院诊治等。

本组11例不伴发热患者中，癌性脑膜炎占多数(6/11，55%)，大多数患者表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，部分患者合并复视(外展神经麻痹)或癫痫发作。近年老年人口的增长导致癌症相关的并发症也随之增多，其中，神经系统的并发症更突出，10%~30%的癌症患者发生，其中有4%~15%的患者并发癌性脑膜炎，且预后差。

国外报告诊断癌性脑膜炎的患者中最常见原发肿瘤为乳腺癌，其次为肺癌;颅神经功能受损的最常见体征为复视，诊断后的平均生存时间为87.9d，脑脊液细胞学检查阳性率为46.4%。脑脊液细胞学检查是诊断癌性脑膜炎的金标准，有时需要多次检查明确。我们发现癌性脑膜炎最常见的原发肿瘤为肺癌，其次为胃癌，与国内报道相似，这可能与我国癌症患者中肺癌占第一位有关。

由于诊断技术及治疗手段的进步，恶性肿瘤患者生存期的延长，癌性脑膜炎发病率有增加的趋势。因此对中老年患者无感染发热病史，亚急性或急性起病的头痛并逐渐加重，伴恶心、呕吐，有较明显的脑膜刺激征，或伴有脑神经及(或)脊神经根损害症状，头颅CT或MRI未发现脑实质内占位性病变，要高度警惕癌性脑膜炎的可能，应及时行腰穿CSF细胞学检查，确定诊断。

隐球菌性脑膜炎患者中有少部分患者无发热，国内江磊等报道38例，其中发热患者32例，占84.2%，仍有15.8%的患者无发热。张广智等报道的1例患者也无发热，也无头痛、呕吐，脑膜刺激征阴性，有双下肢无力伴智力轻微减退1年，加重1+月，头颅MRI提示双侧侧脑室积水，脑脊液常规、生化异常，并查见新型隐球菌，诊断明确。隐球菌性脑膜炎多继发于艾滋病、长期使用激素等抵抗力低下患者，这可能是部分患者不伴发热的原因。

结核性脑膜炎是临床上病毒性脑膜炎以外第二常见的脑膜炎类型。特别是近几年老年人结核发病率增高，结核性脑膜炎发病也随之增加。许多老年人的症状不典型，杜仕芳等报道22例老年结核性脑膜炎有8例无发热，22例青少年有1例无发热。王秋梅等也报道部分老年患者无发热，较轻中年患者发热比例低。可能与老年人免疫力低下等体质因素有关。因此，对老年患者应仔细查体，头痛患者应及早行腰穿检查。

我们在临床上曾遇到过1例76岁老年男性患者，仅有头昏、呕吐、纳差，无发热、头痛，查体颈抗可疑阳性，布氏征、克氏征阴性，胸部CT也未发现肺部结核征象，但脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变，抗结核治疗有效。

综上所述，如果我们发现脑膜炎患者不伴发热，首先应想到最常见的三种病因，即癌性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎，及早诊断明确有利于正确治疗及改善预后。而另两种临床常见脑膜炎—细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎均极少有不发热的病例，可能性小。

建议在不伴发热的脑膜炎患者中，常规进行CSF的细胞学检查及真菌培养，以及CSF涂片查抗酸杆菌和新型隐球菌等。

参考文献（略）