Lewis-Sumner综合征一例并文献复习
Lewis-Sumner综合征 (LSS) 也称多灶性获得性感觉运动周围神经病 (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) [1], 由Lewis等[2]于1982年报道。本病的主要表现为上肢远端运动感觉同时受累的多发单神经脱髓鞘病变, 并伴有传导阻滞。
现报道我院收治的1例LSS患者, 并结合文献对其发病机制、临床特点、鉴别诊断、治疗及预后进行总结。
1病例简介
患者, 男, 56岁, 主因“左上肢麻木力弱3个月, 右上肢麻木力弱1个月”于2012-03-06收入我院。
患者入院前3个月无明显诱因出现左上肢力弱, 以远端为主, 出现持物掉落现象, 伴有左手尺侧三指麻木, 逐渐进展为左手五指。手掌及前臂均麻木, 以尺侧明显。1个月前左上肢麻木较前加重, 左手无力加重并出现活动笨拙, 手指伸直费力, 并出现右上肢力弱, 右手为主, 右手小指及无名指屈曲状态, 伴有右手麻木。不伴肢体胀痛、下肢活动障碍、头晕、头痛等。发病前无明确外伤史, 无特殊用药史, 无长期压迫患侧肢体。8 d前自觉双手麻木力弱较前加重, 扣衣扣困难。
既往有高血压、糖尿病、脑梗死 (遗留右下肢轻度力弱) 病史及长期吸烟饮酒史 (吸烟20年, 10支/d;饮酒20年, 2~3两白酒/d) , 家族中无类似疾病病史。
入院查体:患者意识清楚, 言语流利, 高级皮质功能大致正常, 颅神经 (-) 。右手小鱼际肌萎缩, 双侧小指、无名指对指力弱, 右手小指远端屈曲状, 伸直困难, 右下肢肌力V-级 (脑梗死遗留) , 余肢体肌力V级, 四肢肌张力对称正常, 四肢腱反射未引出。左侧指鼻欠稳准, 双手轮替运动笨拙, 左手著。左手掌、手指掌尺侧针刺觉减退, 右侧手掌尺侧针刺觉减退, 双下肢针刺觉正常, 位置觉、音叉震动觉正常。双侧巴氏征阴性。心肺腹查体未见明显异常。
患者入院后查免疫球蛋白:lg M 19.7 mg/dl, lg G709 mg/dl, 蛋白电泳未见异常, 血尿便常规、心肌酶、肝肾功能、糖化血红蛋白基本正常, 病毒四项:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、人类免疫缺陷病毒均为阴性, 风湿系列、肿瘤标志物未见异常, 尿本周蛋白阴性、颅脑MRI检查示多发腔隙性脑梗死, 弥散加权成像 (DWI) 未见新发梗死。腰椎穿刺检查示:压力150 mm H2O (1 mm H2O=9.8 Pa) , 脑脊液常规细胞数0个, 潘氏试验阳性, 总蛋白62 ng/dl (参考值<45ng/dl) , 细菌、结核菌、隐球菌阴性, 免疫球蛋白未见异常, 神经节苷脂 (GM1) 抗体阴性。
肌电图检查示双侧小指展肌神经源性损害。右侧尺神经传导:肘下-腕运动神经传导速度减慢, 肘上-肘下运动神经传导速度减慢, 波幅下降;末端感觉神经传导速度波幅下降。左侧尺神经传导:肘上-肘下运动及感觉神经传导速度减慢。左侧胫后神经F波潜伏期延迟。左侧尺神经节段性运动神经传导未见传导阻滞。右侧尺神经节段性运动神经传导肘上-肘下、腋-肘上可见传导阻滞。
颈椎MRI未见明显脊髓受压及髓内病变。
综上所述, 患者先后出现双上肢远端麻木无力, 伴有小鱼际肌萎缩, 腰椎穿刺示脑脊液蛋白轻度升高, 白细胞数正常, GM1抗体阴性, 肌电图示双上肢以尺神经中段为主的运动神经传导速度减慢、感觉神经传导速度减慢及末端潜伏期延长, 伴右侧尺神经节段性运动神经传导阻滞 (腋-肘上, 肘上-肘下) , 考虑诊断为LSS。患者拒绝接受免疫球蛋白及激素治疗, 给予营养神经治疗后病情变化不明显。出院后随访, 患者的症状相对平稳, 无力及麻木未再进展。
2讨论
2.1概述
LSS首先是由Lewis等于1982年报道, 其特点为:以非对称性上肢远端运动感觉受累为首发症状的多发单神经脱髓鞘病变, 运动神经和感觉神经同时受累, 并伴有传导阻滞[2]。LSS又被称为MADSAM, 其曾用名有多灶性慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病 (CIDP) [3,4]、伴传导阻滞的慢性多灶性神经病[5]、激素反应性多灶性脱髓性神经病[6]、多灶性炎症性脱髓鞘性神经病[7]、运动感觉脱髓鞘性多发单神经病[8]。LSS与CIDP及多灶性运动神经病 (MMN) 有许多相似之处, 又有一些不同。LSS是CIDP的一种变异型, 或是一种介于CIDP与MMN之间的疾病, 或是完全独立的一种疾病, 目前在疾病分类学上与MMN及CIDP的关系仍在争论中[7,9]。大多数LSS患者对免疫球蛋白或激素治疗有效。
2.2发病机制
目前LSS的病因不明确, 多数学者认为是免疫功能异常所致。但有文献报道慢性丙型肝炎病毒感染继发LSS, 提示病毒感染可能与LSS发病有关[10]。
2.3临床特点
LSS好发于男性, 男女比例为2.83∶1, 发病年龄多为40~50岁, 与CIDP、MMN发病年龄相似, 但其发病率不足CIDP的1/5[1,4,7,8]。首发症状通常为上肢远端受累, 正中神经或尺神经受累多见, 临床酷似嵌压综合征[11]。约1/3的患者表现为纯感觉性症状:正中神经或尺神经分布区麻木及感觉异常, 有文献报道感觉症状占首发症状的50%[7]或80%[2]。疼痛少见, 仅约20%的患者出现疼痛。可伴有颅神经受累, 三叉神经、面神经及动眼神经受累[7,8], 无力以上肢远端多见, 不对称, 远端肌萎缩的患者占50%左右[2]。LSS患者血清GM1-Ig M抗体阴性。脑脊液蛋白大多数正常, 少数呈轻-中度升高。
神经电生理检查显示运动神经传导阻滞主要出现在上肢, 尤其在前臂多见, 甚至主要表现为下肢症状的患者传导阻滞亦出现在上肢。脱髓鞘出现在肌电图上存在神经传导阻滞的神经, 而无传导阻滞的神经脱髓鞘少见。LSS患者神经脱髓鞘以神经末梢相对多见, 而末端潜伏期延长及F波异常并不常见。大多数患者脑脊液蛋白正常, 也说明近端神经节段性脱髓鞘相对少见。LSS患者神经脱髓鞘单发或多发地局限于受累神经中段。与运动神经脱髓鞘不同的是, 感觉神经受累较广泛, 且超出存在传导阻滞的运动神经纤维, 大多数患者远端感觉神经潜伏期异常[12]。
病程可以表现为两种不同形式。大部分患者的病情呈慢性进展, 其余呈缓解-复发病程。约一半的患者呈多灶性进展, 而且运动神经功能缺损的分布与初始表现相似。另一半的患者向另一侧肢体进展, 提示较弥散的发展过程。
2.4鉴别诊断
2.4.1 LSS与MMN有明显不同
MMN是单纯运动神经病, 表现为运动受累, 也有患者出现神经末梢轻度感觉异常[13], 而LSS患者临床表现及电生理检查都存在感觉神经受累, 与运动神经受累程度相当。LSS与MMN的鉴别:LSS患者存在感觉神经脱髓鞘改变;GM1抗体阴性 (说明二者的发病机制不同) ;部分患者对激素治疗有效。而MMN对激素治疗无效。一些MMN患者可能发展为多灶性感觉运动受累, 说明两者之间可能存在着某种联系[12,13]。
2.4.2 LSS与CIDP的关系
LSS究竟为一个独立的疾病实体, 还是为CIDP的变异型仍有争议。LSS与CIDP均为脱髓鞘性感觉运动性神经病, 可能有颅神经麻痹, 对免疫球蛋白及激素治疗有反应。神经活检结果显示两者无本质的区别。LSS主要是非对称上肢远端受累, 而CIDP也可出现非对称性受累。LSS脑脊液蛋白水平正常或轻度升高, 而约50%的CIDP患者脑脊液蛋白水平>100 mg/L[14]。此外, LSS的脱髓鞘改变较局限, 主要影响受累神经纤维的中段, 而CIDP神经受累比较广泛。
2.4.3 LSS与肘管综合征 (CTS) 的鉴别
CTS是尺神经沟内的一种慢性损伤, 又称迟发性尺神经炎, 是临床上常见的尺神经嵌压类疾病之一。CTS最常见的症状是小指和无名指麻木和刺痛感, 可能伴有疼痛, 这种疼痛在肘部或沿着手和前臂内侧, 还可向小指和无名指放散, 并可伴有手指乏力、笨拙、工作不灵活, 其临床及肌电图仅有尺神经损害表现, 以运动神经受损为主。而LSS以正中神经或尺神经受累多见, 也可累及其他周围神经, 感觉神经受累较广泛, 大多数患者远端感觉神经潜伏期异常。轻度患者可以行保守治疗, 如减轻尺神经水肿、肘关节制动等, 中、重度患者则需手术治疗。
另外, 本病还应与腓骨肌萎缩症, 代谢性、中毒性、结缔组织病等引起的周围神经病相鉴别。
2.5治疗及预后
虽然LSS的性质尚未达成一致, 但多数文献报道大部分LSS患者对免疫球蛋白或皮质激素的治疗是有效的。LSS患者对治疗的反应与CIDP相似, 一线治疗为免疫球蛋白 (每个疗程2 g/kg) , 2~3个疗程后仍无效的患者调整为强的松 (1 mg·kg-1·d-1) , 4~6周后逐渐减量。50%~67%的患者对免疫球蛋白治疗敏感, 25%~79%的患者对激素治疗敏感。因此目前公认免疫治疗作为LSS的标准治疗手段。但仍有10%~20%的患者对治疗无反应[15]。有文献报道, 对免疫球蛋白及激素不敏感的LSS患者应用血浆置换, 其临床症状有好转[16]。80%的患者经治疗后预后良好, 而且约40%的患者可不经治疗而症状缓解[12]。
参考文献
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文献出处：段洪连,毕鸿雁,赵亚明,陈慧,李继梅,王佳伟,张拥波,赵伟秦.Lewis-Sumner综合征一例并文献复习[J].中国全科医学,2013,16(33):3272-3274.