肉瘤治疗实战 真实案例参谋建议6
2019-03-15
肉瘤家属H：
华哥，我是一个病友介绍加你的。三家医院的三份病理检测报告，发给你，帮我看一下。这病应该怎么治？毫无头绪，医生说法不一。
<文件一>
<文件二>
<文件三>
华哥：
漏检项目不少，免疫组化结果，佐证病理结论苍白无力，需要继续补做指标。上海肿瘤医院的结论：梭形细胞肉瘤，是一大类的总称，属于没有精确结论的半成品。
补做漏掉的免疫组化指标项目：MSA、Desmin、ALK、CK、Myogenin和MUC4
或者加做FISH分子检测项目：MDM2扩增探测。
病理不先确定，说治疗方案就没意思，属瞎猜乱碰。
肉瘤家属H：
2018年11月19日复发，1.6X1.4公分，打两次化疗缩小到0.6X0.5公分，医生吃三个月复查一次。靶向药是化疗没效果才用吗？化疗有效继续化吗？有更好的治疗方案吗？
华哥：
五六十种类型的肉瘤，要分类对待，病理检测是前提，有的化疗无效，有的化疗有效，有的有独特规律特点。化疗有效的那些类型肉瘤，一线方案就是化疗。
2019-03-22
肉瘤家属H：
华哥晚上好，我想咨询你，我家在上海做的病理，叫我有必要做FISH，是干吗？MDM2是干吗？这两种是便于什么治疗吗？
华哥求解。
华哥：
上周答过啊，为了确认病理，即，得的是什么病，哪种肉瘤。
因为HNXY这份病理检测报告，既没有给出肿瘤细胞染色后的显微镜下形态，即H-E彩图。免疫组化指标漏掉关键很多指标，专业人士拿着这份病理报告，没法复核，也没法相信结论。
所以，当拿到大医院，讲究一些，严谨一些的，就必然要求重作 漏掉的病理检测免疫组化指标，或者直接要求多花一点钱，做分子检测，证明或否掉纤维肉瘤。
如果探测结果没有MDM2扩增，就把第一份病理报告的结论，给否掉了。如果探测结果有扩增，就可以八九成认定是纤维肉瘤这病，还有一成多小概率是特殊的脂肪肉瘤，那要靠HE彩图显微镜下凭经验排除。
GZZZ那份，是一份失败或者说没有结论的病理检测报告。它从HE形态图上，发现肿瘤细胞是梭形，圈定了一个大致范围：可能是血管内膜肉瘤，可能是滑膜肉瘤，可能是纤维肉瘤，等等，没有最终确定。
那免疫组化可排除掉脂肪肉瘤，没有进一步做分子检测，是个病理认定的半成品报告。
2019-03-30
肉瘤家属H：
华哥，我家查出有脑转移了，化疗引起了肠梗，还要继续化疗吗？不化疗还有什么好办法吗？
这是目前的化疗配方。
这是去年11月做的基因检测报告，发给你，帮我们看看，给指条路。
华哥：
一次给一点资料，让我分析，猜测无数种可能后，又再给点资料。2019年3月22日，分析了那么一堆，猜测有没有MDM2基因扩增，事关病理的认定。
你倒好，现在突然拿出2018年11月的基因检测报告，明白无误地写作：有MDM2基因扩增（拷贝数16.6）
而且还有CDK4基因扩增（拷贝数7.0）
猜测无数，白费脑力，有资料也不给，一点一点地挤牙膏（抓狂）
如果上周分析时，就把这份基因检测报告提交给我，省了多少脑力
肉瘤家属H：
我也不懂，我是去上海，医生让我不用加做病理，他说我已经做了，在基因检测报告里。如果我懂，我也不会又跑来上海，加做FISH。
帮我看看有什么方案，你的看法是什么？华哥说话呀，看看你的想法，现在孩子很急.
华哥：
基因检测报告，已经告诉了病理和治疗方法。
左心房肿块，病理可确认为 纤维肉瘤，有脂肪肉瘤特性，还有骨肉瘤分化倾向，属恶性肿瘤，不但会复发转移，未来，还有向骨头上转移的倾向。
基因检测报告，分三部分信息
（个人隐私部分，省略）
根据以上分析，参谋建议是：
第一，化疗是一线方案，是首要选择，基因检测报告第26页建议的配方，可供肿瘤内科医生参考和试用
第二，头部转移灶，有紧迫处理的需要，把片子给群里D医生，帮忙评估是否关键占位因而需要伽玛刀？如果选择全脑放疗，则需考虑双靶向药联用方案。看评估结果。
第三，化疗不耐受，或不见效，可以考虑二线方案靶向药，组合用药。可选用的靶向药，抗血管类联合基因检测找出的抑制剂类，前者是广谱，后者是针对性，两者结合，效果不会差。
第四，如果化疗过程，身体状况不错，可化疗穿插靶向药，由化疗医生合理安排
第五，免疫疗法，PD1单抗，单用风险高，下一步考虑与增敏剂联用。
第六，也可关注RG7112等正在临床试验 免费招募的MDM2抑制剂靶向药。
肉瘤家属H：
医生会懂吗？我看不懂，我可以把你的建议给我主治医生看吗？上海肿瘤医生建议，头部放疗。
华哥：
当然可以。
如果选择全脑放疗，破掉脑血屏障，是终生的。血液中的药物，直达脑部，少了一道保护关，同理，细菌或病毒，也可直接到达。评估当前病情，不得已，为了顾眼前，就做。
但需要组合拳，如果全脑放疗，后续需要药物，把上面说的两种靶向药，备齐，接上，否则，单纯放疗意义不大。
如下象棋一样，走一步，要多考虑下一步 和下下一步，不能单顾眼前这一步。
肉瘤家属H：
我决定全脑放疗，还有很多很多疑问在心中，可以语音，求答一下吗？PD1的，伽玛刀的，谢璐医生我找过她，说化疗不敏感叫吃靶向药。
华哥：
可以。
（语音交流过程）
2019-05-16
肉瘤家属H：
华哥，又要麻烦你了。全脑放疗后，按你建议，双靶向药联合吃，肿瘤明显缩小了，但我听说，靶向药治不了病根，想问一下，有MDM2扩增，敢用PD1单抗吗？听说只有这药，才有希望治愈病根。
华哥：
你的认知，提高好快。
从一个肉瘤盲，很短的时间内，成了专家了。
提的问题，已经很专业了
可怜天下父母心
肉瘤家属H：
华哥谢谢您的指导，我天天在群里，学习。你的公众号文章，还有群友们的交流，我都在看和学。
华哥：
MDM2基因扩增突变，拷贝数太高，就是PD1单抗的忌讳。PD1越打肿瘤进展越严重。
俗称：PD1爆发基因突变
解决的办法是：不要单用PD1单抗，实在要用，与增敏剂，如抗血管靶向药 联用。
同时，剂量宁愿从低，不从高。
还要勤于复查，一旦发现用药后，肿瘤加快进展，立即停下PD1。
你家资料，以前曾仔细研究分析过：
1、化疗引肠梗，不耐受，未成年，不敢继续硬来
2、上PD1，MDM2拷贝数近17倍 不行
有脑转移，北肿等各家国产PD1联合方案，不收
3、只好全脑放疗后，双靶向组合疗法
抗血管靶向药（如安罗）联合基因突变找出的针对性突变用药（CDK4）抑制剂 帕博替尼，虽然不是长久之计，但足以当下的应急。
足剂量使用一段时间后，肿瘤必定缩小。
关键是，能否幸运进入到，那低比例 低概率的CR里面，也就是肿瘤全消失？
实在不能，那时再转换成免疫疗法PD1组合，也不迟。
肉瘤家属H：
好
华哥：
你上医院，也不会有医生，象我这样，告诉你前因后果。
不但 知其然，而且 知其所以然。
这就是呆群里学习的好处，只要肯学习，提高很快。
懂得越多，做取舍决定时，才会心里有数。
不会焦急地 茫然地 望着医生。
P53-MDM2基因突变不共存，两者的间接性抑制剂靶向药，中国国内，都在临床试验中，密切关注进展情况，是下一步的希望。