科普 肉瘤到底应该怎么治疗？

软组织肉瘤，起源于间叶组织的恶性肿瘤，全国患者估计大约有五万到十万人左右，每年新确认一万多人，与肺癌肝癌胃癌等大癌种的每天新确认八九千人（总和）相比，发病率不足1%，但却以年轻人和青中年患者为主，尤其是学习压力大、经常熬夜的在校学生，这令此病对家庭的影响颇大。年轻的大学生魏则西罹患软组织肉瘤因误诊而去世事件，轰动全国，让这个疾病开始受到广泛关注。

由于人体软组织所包含的细胞种类较多，其病理学类型远较其他肿瘤复杂，国际通用的软组织肉瘤的病理分型，有19个组织类型和五六十种亚型。

病理不同，软组织肉瘤类型不同，其发病规律 进展特点 生物学行为各不相同，诊断和治疗方式理论上讲，就应该存在差异对待。

然而，因群体人数少，市场小，种类又多，全世界专门研究和从事临床治疗软组织肉瘤的科研人员非常之少，各种学术活动、新药开发、统计研究等，非常匮乏。

病理误诊、治疗随意、不区分对待等不规范诊治现象，是家常便饭。（详见《肉瘤治疗路上这么多大坑 你掉进了哪个？》、《到底什么病 五家医院五个说法 能认真点吗？》）

在这五六十种类型中，以多形性未分化肉瘤最多见，占25%-35%，此外脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤，以及恶性周围神经鞘膜瘤等，也较为常见。不同类型软组织肉瘤有其共性也有不同的个性。软组织肉瘤发病广，类型多，误诊普遍，治疗难度大。

在这五六十种类型中，腺泡状软组织肉瘤ASPS，更加罕见，占全部软组织肉瘤大约0.5%-1%，全国总量一千人左右，每年新确认的软组织肉瘤大约一万多人，其中，约一百人是腺泡肉瘤。

因为这病罕见，北京上海广州等全国顶尖肿瘤医院一年也遇不到几个，省城医院一年也就一两个，地县级医院，几年也没一个。因此，整体上，肿瘤医生们对其知之甚少，真遇上了，水平粗点的，按普通癌症处理，水平高点的，按普通软组织肉瘤对待。

三年多来，通过统计归纳115位腺泡肉瘤ASPS在各地（含海外）的诊治过程，病情发展情况的统计钻研，发现这种软组织肉瘤区别于其他肉瘤不同的独特规律，总结了腺泡肉瘤七大规律和九条建议。

早期软组织肉瘤

早期软组织肉瘤，以手术切除为主，力求一切了之。对化疗敏感的类型，术前术后辅助化疗有助于改善复发率和生存率。扩切和截肢需要慎重考虑 该种肉瘤类型的特征规律，比如该类型是复发率高转移率低 还是复发率低转移率高等。除了恶性程度极低的类型，局部手术控制得再好，大多数患者迟早要面对远端转移的晚期软组织肉瘤状况。

整体看：1、术后放疗可以降低复发率（华哥已在腺泡肉瘤中证实）。

2、传说中，PD1或阿司匹林或二甲双胍能降低转移率，无法证实。

晚期软组织肉瘤:

60多种类型，绝大多数以化疗为主，但是化疗敏感性不一，目前最佳配方是奥拉单抗联合化疗；

以帕唑帕尼、西地尼布为代表的小分子多靶点口服的抗血管生成的靶向药有一定疗效；

恶性胃肠道间质瘤（甲磺酸伊马替尼 格列卫）、晚期脂肪肉瘤（艾日布林）、平滑肌肉瘤（曲贝替定Yondelis化疗）选专门针对性药；

部分特殊病理类型的肉瘤，对PD1敏感（测试PD-L1或TMB后用药），PD1单用或联合乐伐替尼用药；

化疗不敏感血管靶耐药PD1不响应的其他患者可以考虑基因检测寻找靶向药碰碰运气。

目前用于治疗晚期软组织肉瘤的药物非常有限。

软组织肉瘤的一线治疗，仍然是奥拉单抗Olaratumab（大分子靶向药，下图），被美国FDA批准，联合阿霉素一线治疗晚期软组织肉瘤。

临床大数据实验对比，奥拉单抗联合化疗药物阿霉素，相比阿霉素单用，晚期软组织肉瘤患者的总生存期提高近一倍。

奥拉单抗在中国大陆暂未上市，也就是说，软组织肉瘤的一线治疗，在中国大陆变成了与其他大癌种一样的阿霉素和异环类常规化疗配方，当然也有少数患者，自行前往港澳购买奥拉单抗，配合阿霉素化疗。

这样问题就来了：五六十种类型的软组织肉瘤对化疗敏感程度不同，见下表：

那些对阿霉素或蒽环类常规化疗不敏感的类型，比如上表中的腺泡状软组织肉瘤或骨外黏液样软骨肉瘤，一线治疗是什么呢？可以用奥拉单抗吗？

2016年12月，华哥曾向北京大学肿瘤医院的骨与软组织科主任医师 刘佳勇 求教，答复如下：

这是软组织肉瘤的一线治疗情况，那二线治疗呢？

软组织肉瘤的二线治疗，欧美发生分歧：艾瑞布林（Eribulin）和曲贝替定（Trabectedin）被欧盟批准用于软组织肉瘤的二线治疗，但两者在美国仅被FDA批准用于脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤的二线治疗，帕唑帕尼（Pazopanib）获得美国FDA批准，用于二线治疗软组织肉瘤（排除胃肠道间质瘤和脂肪肉瘤，分别有自己的专门药物 格列卫和艾瑞布林）。

欧美软组织肉瘤的用药情况，见下表：

晚期软组织肉瘤的二线治疗，欧美有分歧，那中国的软组织肉瘤二线治疗状况呢？

美国FDAFDA批准的晚期软组织肉瘤二线治疗药物，口服小分子靶向药，帕唑帕尼，在中国大陆已经上市，叫培唑帕尼，但是，在中国，目前只被药管部门批准用于肾癌的治疗。暂没有象美国那样，批准用到晚期软组织肉瘤中。

其实，在中国，晚期软组织肉瘤的二线治疗，目前是空白。

至此，就不奇怪为什么 中国顶尖三甲医院，面对化疗无效有远端转移的晚期软组织肉瘤，哪怕是肿瘤细胞有惰性进展缓慢且有平稳期阶段的腺泡状软组织肉瘤，也错误地叹息：活不久了，还有N月，结果，一大帮病史超过十年二十年（冠亚军超过三十年）的腺泡肉瘤ASPS患者，跑到华哥腺泡微信群里，嬉哈嘲讽如今的肿瘤医生，都是水货。

类型这么多，又没有药，你这种类型又这么独特，还缺标准指南可参考，能怪他们么？

那中国医学界，面对晚期软组织肉瘤，怎么办？

化疗无效后，先让患者自己办。

有点见识的，按美欧办法办，不过国内治肾癌的培唑帕尼实在太贵，且不在软组织肉瘤的医保范围内（官方说明书中 不在适应症里），或走私或从药贩子手中，买印度版帕唑帕尼，价格国内的八分之一左右。

见识少的，按医生推荐，或肾癌药 舒尼替尼，或胃癌药阿帕替尼，或肺癌药克唑替尼，相当混乱。

其实，软组织肉瘤有五万到十万人，肺癌肝癌胃癌等大癌种又搞不赢外国跨国药企，国内药企们近年来，开始把目光投向这个患者群体：

面对晚期软组织肉瘤二线治疗国内空白，面对一线化疗无效（化疗敏感类型中，也至少三分之一的人化疗无效，不包括初始化疗有效后来耐药钝化的，再加上天生就化疗无效的那些类型，再算上那些老弱病残，对化疗副作用实在承受不起的，跟华哥一起，想想看，STS的五到十万人中，有多少人对一线化疗失望，来寻找二线治疗）

国内药物中，正二八经做过晚期软组织肉瘤临床大数据的药，正在走流程计划完成一二三临床试验、收集整理数据的中国药，有且仅有安罗替尼（2018年五月已经上市，当前适应症暂定为非小肺癌），公开临床数据，对晚期软组织肉瘤已做到IIB期，与安慰剂对照、随机、双盲试验，PFS 6.27个月Vs比安慰剂1.47个月，证实对一线化疗失败的患者，安全有效，可使疾病进展的风险降低了67%。并特别指明对腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤尤其有效。

这显示，安罗替尼，正在成为软组织肉瘤的二线治疗的路上且截止目前，进展较为顺利，有望填补中国在晚期软组织肉瘤二线治疗上的空白，成为标准治疗方案，也冲击全球晚期软组织肉瘤的靶向治疗局面。

安罗替尼今年五月以治肺癌适应症而上市，国内价格6200元/盒，八盒送八盒，把赠药算在内，约半年五万元人民币左右，还是有点贵。

此外，国产胃癌老药，阿帕替尼，小数据临床试治晚期软组织肉瘤，表现也不错：

华西屠教授团队只有个位数的案例且是回顾性报告，结果亮眼。

姚阳教授团队招募了35名化疗失败的STS患者（含7名腺泡肉瘤ASPS，6名平滑肌肉瘤，4名脂肪肉瘤），每天口服500 mg阿帕替尼，在35名患者中，23名患者可以评估缓解状况，其中6名患者疾病出现部分缓解，15名患者出现病情稳定，2名患者出现疾病进展。总缓解率为26.1%，疾病控制率为91.3%。副作用主要是高血压（63.6%）、尿蛋白（60.6%）和手足综合症（54.6%）

姚阳团队介绍：阿帕替尼在腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤以及平滑肌肉瘤中疗效均十分显著，优于二线治疗，在脂肪肉瘤中疗效虽略逊一筹，但不影响总体软组织肉瘤的疗效。软组织肉瘤患者服用阿帕替尼的剂量倾向于略低于胃癌患者，可以考虑用500 mg作为起始剂量。

副作用虽大但没死人，又相对安罗替尼便宜，效果还不错，将来若能争二线，则将安罗替尼价格竞争下来，患者受益，若不能二线，三线也行啊。

另外，PD1等免疫疗法与抗血管类靶向药，比如乐伐替尼，冲锋陷阵，抢占了恶黑、肝癌、肾癌、子宫肉膜癌（为什么不抢软组织肉瘤？）等适应症。

软组织肉瘤的免疫治疗远远落后于其他瘤种，尚未有被批准上市的药物，究其原因，软组织肉瘤来源广泛，种类多，突变基因各不相同，可利用的免疫靶点可能也不多。但腺泡肉瘤等部份对PD1响应率还算不错的类型，无疑值得一试。

如果未来，国产PD1联合安罗替尼，联合阿帕替尼（已在肝癌中联用试验，有效率过半），冲击软组织肉瘤的二线用药地位，若能抢在外国前面，充满“钱”景。

跟着华哥的逻辑到了这里，自然就想到：PD1联合奥拉单抗，能否象在肺癌等大癌种中，冲击一线治疗地位？美国正在进行一期临床试验，还需一两年时间便可见分晓。

其实，走投无路的患者，和卖药正欢的香港医生，已经等不及结果出来，试药试治，经常走在前面：