【高建忠：定喘主方-定喘汤】

（一）定喘汤出处

定喘汤为临床治喘名方，出自明代学者张时彻所辑《摄生众妙方哮喘门》：“定喘汤：白果二十—枚（去壳扎碎，炒黄色），麻黄三钱，苏子二钱，甘草一钱，款冬花三钱，杏仁一钱五分，桑皮三钱，黄芩一钱五分，法半夏三钱。上用水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时，徐徐服。诗曰：诸病原来有药方，惟愁齁喘最难当，麻黄桑杏寻苏子，白果冬花更又良，甘草黄芩同半夏，水煎百沸不须姜，病人遇此仙丹药，服后方知定喘汤。金陵有一浦舍，用此方专治齁疾，无不取效，此其真方也。”

我们无法得知该方的作者及制方本意，只知该方来源于民间，治喘有神效。

（二）治哮喘，有以定喘汤“起家”者

在《续名医类案喘》中提到该方：“金陵铺治哮喘，名白果定喘汤，服之无不效者，其人以此起家。”从方剂组成看，此处白果定喘汤即定喘汤，剂量稍有出入。案后有一段按语：“琇按：此方惟风寒外感者宜用。若上盛下虚，气不归元者，服之立毙。如不问虚实，概行与之，虽起家而杀人多。然今之时师执方治病，谬为知服，其人亦未必不起家，而其罪则加等矣。”

按语中提到本方治上实之喘，而不可泛用于下虚之喘，的确如此。喘为病而不是证，方治证而不是病，用方仍宜随证治之，为医最忌偏执。一法、一方、一药可使一医成名、成家。若成名成家后执滞而不能圆活，救人越多，害人也越多。正如按语中所说虽起家而杀人多。

（三）定喘汤主治

方书多谓本方主治风寒外束、痰热内蕴之哮喘证，临证以痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

清代医家王旭高在《退思集类方歌注》中指出：“此定喘之主方也。凡病哮喘，多由寒束于表，阳气并与膈中，不得泄越，故膈间必有痰热胶固，斯气逆声粗而喘作矣。治之之法，表寒宜散，膈热宜清，气宜降，痰宜消，肺宜润，此方最为合度。”

（四）对定喘汤主治的疑问

单从药物组成分析，治疗太阳病伤寒表实证的麻黄汤去桂枝即为治疗喘逆上气的三拗汤。

三拗汤加石膏即是治疗肺热咳喘之麻杏石甘汤，加薏苡仁即是治疗卫表湿痹之麻杏苡甘汤。此处的三拗汤已基本不具备解除外感风寒之效，而重在宣降肺气倘若咳喘是由湿痰蕴肺所致，我们就可以按上述方式组方，用三拗汤宣降肺气，加紫苏子燥湿化痰，或加二陈汤燥湿化痰。

如果我们选用三拗汤合二陈汤，以紫苏子易半夏，再加一味泻肺的桑白皮，即成治疗“风寒束肺痰不爽”之华盖散：麻黄、紫苏子、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草。

华盖散去茯苓、陈皮，加半夏、黄芩、白果、款冬花，即是定喘汤

半夏与茯苓、陈皮，都属于治疗痰湿类药，有热加黄芩，也属临证处方加减之法。由华盖散变为定喘汤，特征性的改变是加用了白果、款冬花。

白果与款冬花均有敛肺定喘止嗽之功，可归于古人所说的“劫药”范畴，有“劫喘”之功

定喘汤是否源于华盖散不得而知，但至少有这么一种可能：古人在使用华盖散加减（或三拗汤加減）治疗喘证时，发现加用白果、款冬花会大大提高平喘之功。屡试屡验，日久便演变成—张组成相对固定的方剂，为便于传习，笔之于书，即为定喘汤。

这样分析下来，定喘汤主治证中似乎不应该有“风寒外束”。方中一味麻黄伍于一队治里药之中，且明言“不用姜”，似乎也不足以外解风寒。麻黄之用，重在与杏仁、紫苏子配伍，与白果、款冬花配伍，一宣降，一散敛，调节、恢复肺气之宣降。清代医家费伯雄在《医方论》中指出：“治痰先理气，不为疏泄则胶固不通，此定喘用麻黄之意也。”麻黄在方中重在治气，值得临证体会。

当然，有“风寒外束”也是可以使用定喘汤的，只是在组方时需进行适当的加减。

痰热内藴，症见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数，通常我们会想到清气化痰丸证，而很少想到定喘汤证。

定喘汤方中，清热药只有黄芩、桑白皮两味药，与紫苏子、半夏相合，确有清化痰热之效。但全方偏温，若真见痰稠色黄、舌苔黄腻脉滑数，定喘汤绝非适宜之方，除非加大清化痰热的力量，減少温药的力量，使全方偏于清泻。况且，痰热壅盛，也非白果、款冬花之温敛所宜。

由此，我们似乎不容易从原方的组成中，分析出定喘汤证的病机。

也许，原方的作者使用该方也并非完全按证而用（辨证加减是需要的）。

哮喘之发，或受风寒而诱发，或哮喘发作之本身即为风动之象。发作之时，痰升气阻，肺失宣降。故治疗时，治风、治痰、治气为必需。为求速效，加以“劫喘”之药。痰阻气滞易于化热，且用药偏温更宜助邪化热，故佐以清热泻肺之品也为必需或许，如此破解定喘汤，把定喘汤看作一张治疗哮喘之“专方”，治风、治痰、治气、治实、治热，更符合临床。

（五）定喘汤治疗咳嗽变异性哮喘案

笔者临证常用定喘汤治疗咳嗽，表现为发作性、连续性咳嗽，西医多诊断为“咳嗽变异性哮喘”者。

曾治刘某，男，42岁，2010年11月26日初诊。

近3个月来发作性咳嗽，发时呈连续干咳，伴胸憋、遗尿，待咳出少许黏痰方止，遇冷风及刺激气味易发。多方治疗不效。纳可，便调。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉缓。

本案病呈发作性，不发作时如常人，按常规辨证较难。考虑发作性为风动之象，发时胸憋、遗尿为肺气宣降失常之象，舌象提示痰湿舌象、脉象不提示热象（且四诊所得也不提示明显寒饮之象）。故选用定喘汤加減祛风止咳，宣降肺气，泻肺化痰。

处方：生麻黄3g，炒杏仁12g，白果9g，款冬花12g，姜半夏9g桑白皮15g，炒紫苏子12g，黄芩9g，炙甘草3g。7剂，水煎服

2010年12月3日二诊：服上方1剂即明显见效，现偶发咳嗽，且咳嗽较轻，已无胸憋、遗尿。舌苔转薄白。上方隔日服1，继服7剂

药后无不适，停药。

按：本案主症为咳嗽，既无风寒外束，也无痰热内蕴，而取用定喘汤治疗效果较好。如取用常规治咳套方，多无效。

定喘汤原方中白果21枚，约30g左右，“劫喘”力量足够，但临证恐有中毒之虑。王旭高在《退思集类方歌注》中即指出：“白果收涩，（原方）二十一枚恐太多，宜减之。”笔者临证成人常用9g，配以麻黄3g（少数用6g），取效倒也快捷。