胆病治方

胆病，六腑病候之一，出自《灵枢·邪气脏腑病形》。因肝气有余、湿热蕴胆、胆气虚怯或猝受惊恐所致。肝气与七情有密切关系，故胆病多有胁痛及精神神志方面症状。胆内藏清汁而主疏泄，所以胆液被阻，不得泄越，每致发黄。

胆病有寒热虚实之分，这在诸多古医籍有记载。“胆实者证见腹中气满、饮食不下、咽干、头重痛、洒洒恶寒、胁痛。胆虚者证见眩、厥、痿、足指不能摇、躄、坐不能起、僵仆、目黄、失精（目巟）（目巟）。”（《脉经·卷二》）又“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下憺憺，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”（《灵枢经·邪气藏府病形》）心下憺憺，恐人将捕之者，乃胆气虚也。“若肝气有余，胆实，实则生热，热则精神惊悸不安，起卧不定，胸中冒闷，身体习习，眉头倾萎，口吐苦汁，心烦咽干，此是胆实热之候。”（《太平圣惠方·卷三》）“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳主明，治在胃。”（《临证指南医案·疸》）“若虚则生寒，寒则恐畏，不能独卧，其气上溢，头眩口苦，常喜太息，多呕宿水，心下澹澹（同“憺憺”），如人将捕之，咽中介介，数数好唾，是为胆虚冷之候也。”（《太平圣惠方·卷三》）“大病之后，脏腑尚虚，营卫未和，故生于冷热，阴气虚，卫气度行于阳，不得入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”（《诸病源候论》）“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾。”（《临证指南医案·疸》）

现代临床认为，肝胆湿热者，胁肋满闷（因湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常），口苦（因胆气上溢），纳呆、呕恶、腹胀、大便不调（因湿热郁阻，脾胃升降失司），小便短赤（因湿热下注），舌红苔黄腻，脉弦滑数（因湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常），或身目发黄（因湿热薰蒸肝胆，胆液外泻），或寒热往来（因邪居少阳），或阴囊湿疹、睾丸肿胀热痛、带下黄臭、外阴搔痒（因湿热下注）等。此多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘（即起于饮食不节，或多嗜酒），化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。治当利湿清热，清肝利胆。胆虚者，惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。治当镇心安神，益气。

总体上，胆病有调肝利胆、清化湿热、和解少阳、温胆安神等治法。有关治方如下。

疏肝利胆汤：柴胡10g，黄芩8g，海金沙15g，金钱草15g，鸡内金10g，川郁金8g，炒金铃子10g，白芍10g，炒枳子10g，赤茯苓15g，车前子10g。此汤疏肝利胆，清热除湿，理气和营，止痛散结。主肝胆湿热蕴结。可水煎服，每日1剂，日服2次。清化肝胆湿热药物非常多，临床药物有龙胆泻肝汤、三仁汤、四妙丸、因栀黄口服液。若是简单肝胆湿热，也可尝试用逍遥散、小柴胡颗粒，这些药物，具有开郁化滞，促进气血流通，促进湿气运化之功效。能疏肝、理气、健脾、化湿，副作用小。若症见胁痛、脘胀、口干口苦、纳呆便秘、厌油作呕、甚至恶寒发热、黄疸、脉弦、舌苔黄腻者，可用柴胡40g，枳壳40g，赤芍40g，生甘草32g，木香40g，黄芩40g，黄连24g，熟大黄32g，鸡内金40g，郁金40g，川厚朴40g，山楂40g为治方，此具有疏肝行气，化瘀消积之功效，主治急、慢性胆囊炎（似胆胀）。本方符合“六腑以通为用”之制方大法，如伴有胆结石，小结石可排出，大结石不能排，可消除炎症，使结石成静止状态。可先泡后煎，每剂煎2次，将2次煎出的药液混合。每日1剂。分1次温服。疏肝利胆之中成药有：疏肝利胆片，胆舒胶囊，清热利胆颗粒，小柴胡颗粒，大柴胡颗粒等药物。需要清淡饮食，避免油腻、高脂肪、高胆固醇食物的摄入，不吃动物内脏，蛋黄（肝胆病、发高烧、肾炎、对蛋白质过敏等患者，吃鸡蛋要慎重），奶油等。多喝水。

小柴胡汤：张仲景用小柴胡汤为和解少阳之主方，主治少阳经病证（括妇人中风、疟疾、黄疸）。症见寒热往来，口苦，目眩，耳聋，咽干，胸满，胁痛，默默不欲食，心烦喜呕，苔薄白，脉象虚小弦数等。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣7味药组成。它用柴胡配黄芩，善于清解肝胆之邪热；少阳为胆经，这是和解少阳之主药。半夏配生姜，乃小半夏汤，为和胃止呕之基础方。人参、甘草补气，大枣养血，三者为扶正之品，综合而成扶正祛邪之方。

安神温胆丸：其功效与作用主要有健脾、益肾、补血，而使用时候一定要注意正确用药。安神温胆丸主要成分为制半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、朱砂、远志、大枣、甘草，为棕色小蜜丸，味酸甘微苦，功能主治为和胃化痰，安神定志。用于心胆虚怯，处事易惊，心悸不安，虚烦不寐等症状。口服，一次7.5克，一日两次。忌辛辣、生冷油腻食物。服药两周症状无缓解应去医院就诊。儿童孕妇应在医师指导下服用（原则上孕妇忌服）。对本品过敏者应禁用，过敏体质者慎用。

另“有因'胆倒'而呕吐不止者，如《续名医类案》载许宣治一儿十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，绿如菜汁。许曰：此'胆倒'也，胆汁倾尽则死矣。方用温胆汤，加枣仁（打碎）、代赭石，正其胆腑。可名正胆汤，一服吐止。此证甚奇异，附载于此，以备参观。”（《医学衷中参西录》）（按：温胆汤：半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各60g，陈皮90g，甘草（炙）30g，茯苓45g。上锉为散。每服12g，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。现代用法：加生姜5片，大枣1枚，水煎服，用量按原方比例酌减。）

“人之脏腑，脾胃属土，原可包括金、木、水、火诸脏。是故肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升；胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降。”（《医学衷中参西录》）依此理，张锡纯拟“升降汤”：野台参6克，生黄芪6克，白术3克，广陈皮6克，川厚朴6克，生鸡内金（捣细）6克，知母9克，生杭芍9克，桂枝尖3克，川芎3克，生姜6克。此方治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食等。有“调和中气，使之和平”之义，实为厥阴肝经之治法。又此方惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦厚，以听肝气之自理。厥阴之治法如斯，少阳之治法亦不外斯（柴胡系少阳胆药，实亦为阳明胃药，故用以治胆病时，柴胡应为兼治少阳也。）。

几乎所有肝胆疾病，在治疗过程中都要注意调节情绪，避免一些肥腻难消化、辛辣刺激类饮食，此才能更有利于肝胆疾病恢复。

胆病有胆胀病。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”故胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起之右胁胀痛类疾病。此因寒邪犯胆或气郁不舒所致胁下痛胀、口苦、善太息之证。“胆气血皆少，为清静之腑，寒气干之，故胁痛口苦；气郁不舒，故善太息也。当轻扬和解，后辛汤主之。”（《医醇剩义·胀》）《辨少阳病脉证并治》中之“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等，都类似胆胀病，该书中所立之大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等，皆为临床治疗胆胀之有效方剂。其后《症因脉治》治疗胆胀之柴胡疏肝饮，《柳州医话》所创之一贯煎也属临床治疗胆胀习用之效方，叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。

胆胀为肝胆系病证中常见病，其临床表现与慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症（急性胆囊炎）等相似。故中医将胆囊炎归属“胁痛”、“结胸”、“黄疽”等范畴。认为饮食不节，情志失调是导致本病的主要病因。如长期酗酒、嗜食肥甘厚味者，则湿热内生，蕴结脾胃，郁蒸肝胆，致土壅木郁，或郁热煎熬成石；或嗜食泡菜生葱，使寄生虫卵人于胃肠，日久虫积阻滞肝胆气机，造成胆汁疏泄不利。忧思郁怒易伤肝，肝伤胆必受累，肝胆失疏，则胆腑通降失司，胆汁排泄不畅；或郁而化热，结成砂石。中医认为急性胆囊炎多为实证，慢性胆囊炎多为虚实夹杂之证。故临床上胆胀病一般以实热证居多，特别是慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆囊炎、急性胆管炎，往往湿热壅滞，肝胆失于疏泄，治宜清化湿热、疏利肝胆，苦寒药物在所必投。临床上胆胀病纯虚证甚为少见，多兼有郁滞之证，因此治疗时多需兼用疏肝利胆药物，如炒柴胡、枳壳、郁金、佛手、香椽皮、木香之类，常需贯串治疗全过程，特别是肝肾阴虚者宜在滋养肝肾时佐用上述药物2~3味。近年来，在辨证治疗胆胀（胆囊炎）方面取得了不少经验，同时也在古方基础上创建了一些有效方剂，既往多主张用外科手术治疗之病例，现在也可用中医药综合治疗，并取得成功。

胆囊炎以肝气郁滞、胆失和降、胆腑不通（不通则痛）为总病机，故胆囊炎辨证分型主要有以下几种。①肝郁气滞：右上腹或剑突下间歇性隐痛，可牵扯至肩背部疼痛，可有低热，咽干，性急易烦，食欲缺乏。舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦大或弦紧。此证见于一些轻度胆囊炎或症状较轻之慢性胆囊炎。治当疏肝利胆，调畅气机。方选柴胡疏肝散合四磨饮加减。常用药物：炒柴胡、积壳、白芍、陈皮、香附、川芍、沉香、木香。气郁甚者，加苏梗、青皮、郁金；大便干燥者，加大黄、槟榔；口苦心烦者加黄芩、山栀；嗳气呕吐者，加代赭石、制半夏；伴有胆结石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。②肝胆湿热：右胁或上腹部疼痛、拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，其痛多向右肩部放射，脘腹胀满，身热口渴或恶寒发热，或恶心呕吐，纳呆，多有目黄，身黄。舌偏红，苔黄腻，脉弦数。此证相当于急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，常表现为起病急骤（热毒型）。治当以疏肝利胆、清利湿热、解毒通便等为主。方选大柴胡汤加减。常用药物：栀子、茵陈、蒲公英、鸡骨草等，以加强清热解毒泄浊功效。有胆结石者，加鸡内金、穿山甲、海金砂；小便黄赤者，加滑石、车前草、通草；恶寒者，加生姜；热盛者，加蒲公英、连翘、银花。治疗时，应嘱患者忌烟、酒、油腻、辛辣食物，饮食以清淡为主。对热毒不明显，疼痛属于气机郁结者，则不可用药太过寒凉，否则更易阻碍气机，治当以小柴胡汤、柴胡疏肝散、金铃子散为主加减。③毒热内蕴：寒战高热，右胁及脘腹疼痛拒按，黄疸加重，尿短赤，大便秘结，甚则神昏，气促，肢冷。舌绛红、干燥，苔腻或灰黑，或无苔，脉弦数或细数。此常见于急、慢性胆囊炎，胆石症等。治当清热解毒，泻火通腑（急性胆囊炎可通里攻下）。方用大承气汤合茵陈蒿汤加减。常用药物：生石膏、知母、犀角、地黄、玄参、丹皮、赤芍、黄芩、黄连、连翘、竹叶、桔梗、栀子等。热毒容易伤阴，所以在治疗湿热毒类型胆囊炎时，经常要加入石斛、白芍、麦冬等药材。④肝阴不足：右胁痛，多呈隐痛，头目眩晕，口干，耳聋耳鸣，急躁易怒，少寐多梦。舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细数。治当滋阴清热，疏肝利胆。本证常见于病程较久之慢性胆囊炎。治以一贯煎加减。常用药物：生地、南北沙参、麦冬、当归、枸杞子、郁金、金钱草、金铃子。若见心烦失眠者加枣仁、栀子、夜交藤；右上腹及肝区灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加青皮、珍珠母；嗳气者，加佛手、绿萼梅、香椽皮。

此外，症见右上腹隐隐胀痛，得温痛减，遇寒加重，或呕吐清涎，神疲乏力，或畏寒怕冷，舌苔白腻，脉弦细无 力，或沉迟者，此大多平素阳气不足，或长期口服苦寒败胃之消炎利胆药而导致中虚脏寒，是为阳虚也。治宜温阳益气，调肝利胆。方选附子理中汤加减。常用药物：附子、炒白术、干姜、党参、炒枳壳、广木香、 生姜、大枣。若见院腹冷痛重者，加吴茱英、肉桂；有结石者，加金钱草、鸡内金、郁金。症见右上腹刺痛，痛有定处而拒按，面色暗晦，口干口苦，或口干漱水不欲下咽，舌质紫暗，边有紫点或癖斑，脉弦细涩，此谓血瘀也。治宜利胆通络，活血化瘀。方选四逆散合失笑散加减。常用药物：炒柴胡、枳壳、白芍、赤芍、甘草、五灵脂、生蒲黄。血痕较甚者，加制香附、丹参、制乳香、制没药、郁金；口苦、心烦者，加大黄、龙胆草；恶心呕吐者，加制半夏、竹茹。

胆囊炎之进展过程，可能出现胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎、弥漫性腹膜炎等。但针对于不同类型胆囊炎，选择不同中药进行及时准确调治，则可避免这些可能出现之危局，并可使病情更好趋于好转。如果配合相关抗生素，疗效将更加确定。

“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”（《素问·灵兰秘典论》）有生气则有谋虑，有胆气则有果断，有果断则决断出焉。故“胆者，敢也。”（《儒门事亲》）胆气调畅，则谋虑有方，处事果断。此谓“凡十一脏，取决于胆也。”（《素问·六节脏象论》）即胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏（五脏六腑）之气皆升，所谓求其至也，皆归始春。可见胆非可有可无也。“惊怕则胆伤矣。”（《儒门事亲》）“惊伤胆者，神无所归，虑无所定，说物不竟而迫，故经曰：惊则气乱。”（《三因极—病症方论·卷七》）所谓惊伤胆，其气乱，惊伤心胆故也（怒亦伤肝胆）。胆伤或致胆气虚，而心胆气虚（气乱）又可致惊、胆小也。由斯知，“敢”属于胆，“惊怕”则不属于胆。但惊怕可吓破胆也。可见胆病不可知其然而不知其所以然也。