干货！如何识别急性感染患者？| 医学笔记
感染性疾病是急诊科最常见疾病, 是脓毒症发生的前提。及时确定急性感染患者, 并给予合理治疗是预防脓毒症行动的第1个环节。由于感染性疾病表现的多样性, 判断患者是否存在感染也成为急诊科医生的第一难题。
急性感染是指短时间内(<72 h)病原微生物导致机体组织、 器官炎性改变的疾病, 引起急性感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等。急性感染的临床表现包括全身表现和局部表现。
1、根据全身表现确定感染
体温变化：诊断感染最重要的临床依据是患者的体温变化, 特别是急性发热可占感染患者表现的90%以上。部分体弱或免疫力低下的患者可能缺少发热的表现, 有些严重感染的患者出现低体温, 也有些患者因在来院前服用退热药物或物理降温而造成体温正常的假象。 系统炎症反应综合征(SIRS) 是脓毒症发展的重要中间环节, 也曾经是诊断脓毒症的指标之一。在SIRS的诊断标准中, 首位的指标就是体温变化。因此, 任何体温升高或异常降低的患者, 都应当考虑有急性感染的可能性。
白细胞变化：外周血白细胞变化是急性感染的第2个特征性变化, 也有助于区别不同的感染。白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一, 分类检测时出现中性粒细胞增高或明显核左移, 是支持急性细菌感染的有力证据。白细胞降低可见于病毒感染以及部分特殊感染。
2、感染生化标志物
感染生化标志物是近年来发展起来的对感染判断有益的临床检测指标, 能够帮助急诊医生快速判断感染的存在以及推断可能感染病原体的类型。目前常用的感染生化标志物包括血清C反应蛋白(CRP) 、 血清降钙素原(PCT) 、IL-6 和血清淀粉样蛋白(SAA)以及肝素结合蛋白(HBP) 。
CRP：CRP是一种急性时相反应蛋白, 大多数感染可引发其浓度迅速上升, 通常于感染后2h开始升高，24~48h达高峰。细菌感染时CRP升高显著, 而病毒感染时大都正常或轻微升高。因此，CRP通常作为鉴别细菌或病毒感染的参考指标之一。但细菌感染界值尚不明确, 有临床研究建议, 可采用CRP为40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人认为CRP>20mg/L即考虑为细菌感染。CRP 半衰期为18h, 当感染得到控制后可在1~2d内快速下降。
PCT：PCT是一种无激素活性的糖蛋白，PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关。当PCT为0.10~0.25ng/mL时, 提示细菌感染的可能性不大，PCT为0.25~0.50 ng/mL时, 可能存在需要治疗的细菌感染, 而PCT>0.5 ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染 。多数专家建议将PCT为0.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值。PCT在感染2~4h后迅速上升，12~48h达到峰值。PCT的特异度高, 受到国内外众多指南共识推荐。在“2020新型冠状病毒肺炎诊疗方案” 中,多数患者的 PCT是正常的, 这说明PCT在病毒感染中一般不升高, 可以作为细菌感染的特异性标志物。
IL-6：IL-6是由IL-1与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)诱导产生的多效细胞因子, 是一种多功能糖蛋白, 其由212个氨基酸组成, 在炎症反应过程中起着核心调节功能, 是关键的炎症反应因子递质。IL-6的检测值在细菌感染时明显升高, 且与HBP、SAA 等水平呈正相关, 可作为感染评估和检测的常用指标, 且其浓度与患者疾病的损伤程度一致 。 此外，IL-6对于脓毒症及病情严重程度的判定具有重要意义。
SAA：SAA是一种敏感的急性时相反应蛋白。当机体受到细菌、病毒等刺激后产生一系列细胞因子, 从而刺激肝脏细胞合成分泌大量的SAA进入血液, 在5~6 h内升高幅度达正常值的10~1000倍。因此，SAA可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。SAA水平不受性别和年龄影响, 一般与CRP联合鉴别细菌和病毒感染。当SAA和CRP同时升高, 提示可能存在细菌感染；当SAA升高而CRP不升高, 常提示病毒感染。SAA半衰期约50min, 当机体抗原清除后，SAA则能迅速降至正常水平。因此，SAA 可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标。
HBP：HBP是机体激活中性粒细胞嗜酸颗粒释放的一种蛋白分子。HBP作为一种急性时相蛋白,是评估脓毒症患者疾病严重程度的有效生物标志物, 在脓毒性休克患者的早期诊断和疗效监测中更为重要。
3、根据局部症状和体征确定感染
有些患者, 特别是老年患者或免疫力低下的患者, 可能缺乏感染的全身性反应。对这类患者感染部位的特征性症状和体征能够帮助我们确定或怀疑感染存在的可能性, 如: 明确的咳嗽、咳脓痰提示呼吸道感染, 急性意识改变或头痛提示中枢神经系统感染, 尿频、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系统感染, 腹痛、腹泻伴有脓血便提示腹腔或消化道感染等。
4、急性感染及疑似感染的确定
依据上述研究结果和临床经验, 依如下表现可以考虑急性感染的存在:
①有急性(72h之内)发热或低体温; ②白细胞总数增高或降低;③CRP、IL-6升高; ④PCT、SAA 及HBP升高; ⑤有明确或可疑的感染部位。
确定感染: 以上①~ ③项中有2 项加④有明确结果, 可以协助确定病原体类型, 或加⑤ 有明确表现可以帮助确定感染部位。疑似感染: 以上①~ ③项中有1项加④无确定性结果, 或加⑤有可疑感染部位。