《伤寒论》——小承气汤

【正宗配方组成剂量】大黄12克，炙厚朴6克，炙枳实9克。

【用法用量】水煎服，分早晚2次温服。初服更衣后(大便已畅)，勿服。

【方歌速记歌诀】

小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强；

益以羌活名三化，中风闭实可消详。

【功用】泻热通便，消滞除满。

【主治】阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，或脘腹腔胀满、里急后重者，亦可用之。

【方论】本方为阳明腑实证之轻剂。本方证乃邪人阳明，表证已罢，里热炽盛，燥热与肠道糟粕互结，阻滞不通，而出现腹胀满，大便硬，神昏谵语，舌红苔干黄，脉滑疾者。

大黄苦寒，破结攻下，泻热去实，推陈致新；厚朴辛而苦温，行气消除胀满；枳实苦而微寒，理气消痞。三味相协，共奏推荡实热、破滞消胀除满之功。本方即大承气汤去芒硝、减枳朴药量，其通下之力，自然较大承气为缓和，故云“初服当更衣”，不言当下。适用于阳明热实燥坚不甚痞满而实之证。

【医论】本方首载《伤寒论》。成无已日：“阳明病，谵语、发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，得矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。”程郊倩日：“吐下汗后，而见烦证，征之于犬便实，固非虚烦者比。然烦既微，而小便数，当由胃家失润、燥气客之使然。胃虽实，非大实也，以小承气，取其和也，非大攻也。”《金匮要略心典》尤在泾曰：“谵语者，胃实之征，为有燥屎也，与心下坚，脉滑者大同。然煎大承气者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气者，以病成而适实，攻之恐伤及其正也。”

总之，凡阳明热盛，津伤气滞，燥屎邪结，腹筒胀满，里虽实而燥坚不甚之腑证，皆可用之。

[名医验案]

1.李士材医案

一人伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李时珍云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚利，懊侬亦痊。

2.许叔微医案

治一人。病伤寒，大便不利，日晡潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有证而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问曰：下之而脉弦者生，此何谓也?许曰：仲景云，“寻衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此证在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。

3.蒲辅周医案

梁某某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，吟声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。

4.刘渡舟医案

陈某，男，12岁，端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止，其父买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣视其腹膨胀如含瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已3日未行。辨证为食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致，处方：大黄9克，厚朴9克，枳实9克，藿香梗6克，生姜6克，服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭，连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。

【研究】根据《中成药名方药理与临床》第1版.北京：人民卫生出版社，1998，280~281，陈奇：经药理研究证实，小承气汤具有：①抗菌作用：本方体外抗菌实验对大肠杆菌、葡萄球菌有明显的抑制作用；②保肝作用：可缩小肝损区，减少肝细胞脂肪滴， RNA增多， 糖原增加， SDH等酶活性增加， 其作用可能是通过阻止内质网线粒体的损伤，促进蛋白质合成，提高细胞有氧代谢，从而促进肝细胞的恢复，恢复肝功能；③降低血管通透性，减少异物从血液循环渗人，减少异物进人腹腔的数量。