由于血细胞分析仪具有快速、准确和便捷等优势，60多年来一直在改变实验室血常规检验方法与检验流程。近年来血细胞分析仪由于各种新技术的使用，其检测性能越来越强大，检测参数也越来越多，特别是具有白细胞五分类技术的仪器的普及应用及全自动流水线化的血细胞分析系统的使用，使得实验室越来越依赖这样的设备来完成大量的血常规检验工作[1]。在样本量加大和人员缺乏这种特定环境条件下，外周血涂片检查的重要性被逐渐淡化和忽视，以至造成一些漏诊与错误。这种现象已经引起国内外临床检验界的重视，因此P.W.Barnes等教授倡导并组成了国际血液学复检专家组（International Consensus Group for hematology Review），并在2005年制定了自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检标准[2]，该标准被国际实验血液学学会（ISLH）作为一个推荐方法介绍给全球使用各种自动化血液分析系统的专业人士参考。中华医学会检验分会也于2006年组成全国血液学复检专家小组对该标准进行了标准的释义并将其发表[3]，这就是我们所熟悉的41条筛检规则。而采用不同的血细胞分析系统，建立与各自医疗单位和服务人群相适应的复检规则也成为血液分析仪的用户单位的重要工作，这也是卫生部实验室管理办法和ISO 15189评审中重要的检查条款。在应用各种血液细胞自动化分析设备时，复查和复检很重要，我们应该从下面几点进行复查或者复检，及时发现问题。进行血细胞分析复检时，首先应该关注标本的性状非常重要。明显影响检测结果的问题包括：标本采集量是否符合要求，血液标本凝集或有凝块，乳糜血或脂血，冷凝集现象或冷球蛋白，溶血，高白细胞血症，高胆红素血症等。1.标本采集量：如果使用真空采血管，采用真空采血模式，一般不会出血采集量差异太大的情况。但遇到抽血困难，或许有采集量不足问题。此时应与临床沟通，确认检验结果是否受到影响，如果没有受到影响，采用让步检验的模式发放报告，并备注说明采集量问题。如果用注射器采集后注入采血管内，会发生采集量不准，过少或者过多。过多时可能造成抗凝剂与血液比例不适，导致抗凝不充分，从而影响血小板及其他指标的检测结果，此时应做不合格标本处理。2.凝血标本：通过肉眼观察可以发现标本已经凝血；摇动试管可以发现试管内有大小不同的凝块；打开试管帽可见管帽内存有凝块；用长竹签或施工搅动标本或吸取，用于发现肉眼没有发现的凝块或纤维蛋白凝丝。此类标本可判定为不合格，应予拒收退回。3.乳糜血或脂血：通过自然沉淀或离心沉淀，可发现乳糜血（图1），乳糜血会导致光学法检测的HGB测定结果不正确，进而影响MCH，MCHC计算结果，此时需采用离心置换血浆的模式排除干扰后再行测定HGB，或者采用光学法原理的仪器或功能测定HGB结果，并重新评估和计算MCH，MCHC。高脂血症肉眼不可发现，可通过LIS系统查询生化检测结果，再查看WBC分类散点图，评估分类结果是否正确，必要时应采用显微镜分类法纠正白细胞分类结果。4.冷凝集及冷球蛋白：严重的冷凝集现象肉眼可见试管壁出现细沙样颗粒（图2），弱冷凝集时可将标本置于4°C冰箱环境下3-5min，即可肉眼发现，也可将少许标本滴于玻片上在显微镜下查看。冷凝集现象可导致红细胞测定结果偏低，进而导致MCH，MCHC计算错误，MCV测定不准确，兼而影响WBC计数不准确。应首先采用37°C水浴30~60min之后再行测定的方式解决。冷球蛋白极难发现，往往导致PLT结果假性升高，通过血涂片和散点图异常可初步发现，最终需要通过免疫固定电泳或毛细管免疫分型结果来确定。此时PLT结果不可轻易发放，或许要经37°C水浴30~60min之后再行测定，排除冷球蛋白干扰。5.溶血：将标本离心可发现是否有溶血现象，如有溶血则可作为不合格标本拒收。6.高白细胞血症：白血病患者白细胞往往会升高至100×109/L以上，一般认为当白细胞数量>200×109/L时会导致比色法HGB测定结果不正确，严重贫血患者甚至还会影响到RBC检测结果的准确，进而影响MCH，MCHC计算结果的正确。将标本沉淀一段时间就可以看到红细胞层与血浆之间出现明显的白细胞沉淀层（图3）。可通过HGB、RBC、HCT之间的关系和MCH、MCHC的结果综合判定分析，确认该血常规结果是否符合规则，一旦影响应减除白细胞数量对红细胞的影响以及HGB受到的浊度干导致的错误，进行纠正后再发报告。高白细胞血症（特别是中性粒细胞）还可影响血糖检测结果，导致其降低[10]，应及时与科室负责血糖检测的同事进行沟通交流。
7.高胆红素：高胆红素可通过沉淀或离心法，观察血浆颜色进行初判，更可通过LIS系统查阅血清Bil测定结果后判定。高胆红素时会导致比色法的HGB结果偏高，进而导致MCH、MCHC计算结果不准确，也可通过这两个计算参数的异常来评估标本是否受高胆红素影响而导致偏高。如遇到此问题，可采用置换血浆的方法重新测定HGB结果，并纠正HCH、MCHC计算结果。8.其他：包括标本采集错误，无条码或标签、标签脱落、试管破裂、试管盖未盖紧导致标本渗漏等问题，应予以拒收。这一点很重要！血涂片的复检与复核方法有两种，血片浏览（review）和血片分类（differential）。许多情况下我们仅仅需要浏览复核血片，用于确认血细胞分析仪得出的结论，例如红细胞体积大小（对发现的红细胞异常形态、染色、内含物应同时进行描述和报告），大小不等、某类细胞增高或减低（不包括形态学报告内容）。对出现白细胞形态学提示的问题，分类不正确的问题、不能分类的问题，则应采用显微镜下血片分类，重新分类报告。那么复检规则要关注和解决哪些问题呢？以下几点建议供参考：1.首先浏览血涂片，此时可采用低倍（或高倍）镜浏览观察，初步了解血涂片制片效果，细胞的分布情况，染色效果，有否具有病理意义的大型细胞的出现等。如果是EDTA抗凝血，血小板应该分布均匀，不应出现聚集现象，如有出现明显的血小板聚集现象，特别是在玻片的两端和尾部出现大片凝集时（图4），将是导致仪器法计数血小板假性减低的重要原因，也是复检时首先要关注的问题，也是检验科最不应该漏检的内容。观察血片同时还需要观察红细胞的分布与排列，发现缗钱状排列现象和红细胞凝集现象等，从而发现初步判断是否有多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、血粘度较高或者冷凝集综合征等，甚至考虑判断是否会影响红细胞计数的准确性等问题。
2．通过血涂片的浏览观察，可以对血细胞分析仪测定的细胞计数结果进行复核，初步评估仪器计数结果的可靠性和一致性。例如白细胞可参考表1的关系进行复核[4]；或采用估算方法进行复核，选择血片中分布均匀的区域进行评估，白细胞计数（×109/L）=每高倍镜视野中白细胞平均个数×2×109/L[5]。
还可根据血涂片上血小板分布情况初步评估仪器对血小板计数结果的一致性及复核。如果每油镜视野中平均1个血小板，相当于PLT计数结果的10×109/L，依次类推。或者通过血片推断血小板数量，选择血片体尾交界处分布均匀、无异常聚集或纤维蛋白丝的区域，浏览血涂片可大致估算血小板数量，方法为：血小板数（×109/L）=每油镜视野中血小板平均个数×15×109/L[5]。3.复检中很重要的问题是不要漏检血液系统疾病（图5、图6），特别是血液系统肿瘤。虽然许多品牌的血细胞分析仪可以给出不成熟粒细胞（IG）、异型淋巴细胞（ATYP）、原始细胞（BLAST）、核左移（LEFT SHIFT）、大型未染色细胞（LUC）等提示性报警信息，甚至是数量结果信息，但是他们依然具有局限性。根据目前的技术水平，五分类原理的血细胞分析仪尚不能对多种异常细胞给出明确的定义，更谈不上对血液系统疾病给出正确的白细胞分类报告。因此需要有经验的检验医师或技师进行细致的显微镜分类复检。我们在进行显微镜涂片检查时，除了关注和发现各系原始或幼稚细胞外，此外还应关注白细胞内的颗粒变化，如多颗粒中性粒细胞和少（乏）颗粒中性粒细胞；中性粒细胞毒性改变，如中毒颗粒（也称多颗粒中性粒细胞）、空泡变性、Döhle小体及白细胞体积大小不均等；核左移与核右移；Pelger-Huet畸形(图7)、May-Hegglin畸形、Chediak-Higashi畸形、是否吞噬病原微生物等现象。这些问题的出现对诊断传染性疾病、某些严重感染、中毒、恶性肿瘤、猩红热、白喉、MDS等具有重要意义，还对疾病的治疗和预后判断具有一定的帮助。对嗜酸性、嗜碱性和单核细胞异常增高的病例，也需进行镜下复核与确认，以防止出现假性增加的问题。此外还要观察是否有其他异常细胞出现，如异型淋巴细胞、浆细胞、骨髓瘤细胞、毛细胞、塞色利（Sezary）细胞（图8）、淋巴瘤细胞等，以便初步筛查某些血液系统疾病。白细胞参数出现异常报警提示，一般要考虑进行显微镜下的白细胞分类，将幼稚或异常的白细胞给出适当的百分比报告，对仪器分类错误的结果要给予纠正或重新分类确定。如果某些报警信息过于敏感，经镜检确认未见异常报警信息所提示的细胞、或未见异常细胞，也要在报告中予以记录和说明。
注：本文来源于《临床实验室》杂志2021年第4期“临床检验”专题
