临床应用经方三则
临床应用经方三则
□朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院
一、桂枝附子汤治心绞痛：尿结石；
组成：桂枝去皮，四两，附子炮去皮，破八片，三枚，生姜切，三两，大枣擘，十二枚，甘草炙二两。（《伤寒论》）
用法：上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
适应症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。现用于风湿性关节炎、坐骨神经痛等属于风寒湿邪而成者。
医案一 黄某，男，54岁。2015年4月28日因胸前区疼痛曾在某医院住院治疗，多次心电图检查提示：ST段下移，T波改变，心房颤动。诊断为冠心病、心绞痛。于同年5月8日好转出院。2016年1月24日，因工作劳累、理发洗头受寒后，旧病复发。经中西药治疗4天，病情无缓解，邀余诊治。诊见心前区绞痛频作，痛引肩背，心悸气短，冷汗淋漓，四末冰冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象沉弦。证系胸阳不振，心脉痹阻。治宜温阳通痹。处方：桂枝附子汤加减。用药：桂枝10g，炮附子12g（先煎），瓜蒌15g，枳实10g，薤白10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。
服3剂后，病势减轻，痹痛渐止。继予宣痹通阳、活血化瘀之方治疗半月，诸症悉除，心电图复查基本正常。
按：本例属胸痹、心痛，由胸中阳微，浊阴弥漫所致。如《类证治裁·胸痹篇》所说：“胸痹胸中阳微不远，久则阴乘阳位而为痹结也，其病胸满喘息，气短不利，痛引心背。”方中附子助阳；桂枝、薤白、生姜辛温通阳，以散阴寒；瓜蒌、枳实宽胸散结；甘草、大枣温养脾气。诸药合用，使胸中阳气旋运，阴寒得以清散，痹结宣通而获痊愈。
医案二 冯某，男，48岁。因腰痛反复发作2年，于2014年7月18日经我院X线腹部平片诊断为左输尿管结石。服消石素、石淋通各5瓶，利尿通淋药30剂，罔效。2015年9月12日求诊于余。刻诊：剧烈腰痛，痛连左侧小腹部，伴恶寒蜷卧，下肢不温，舌淡苔白，脉象沉涩。查体：腹尚软，沿左输尿管部位有深压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛。尿常规检查：红细胞0～5，白、脓细胞阴性。证属寒凝血瘀，砂石瘀阻。治宜温经散寒，活血通淋。处方：桂枝附子汤加减。用药：桂枝12g，炮附子10g（先煎），川牛膝15g，琥珀3g（冲服），金钱草50g，海金沙20g（布包煎），石苇15g，车前子15g（布包煎），生姜3片，大枣5枚，甘草5g。水煎服。
服5剂后，于当晚9时突感腰腹剧痛难忍，尿急，小便点滴而出，随即排出一枚结石（约2×0.8cm大小），疼痛立止。第3天摄片复查，阴影消失。
按：《医学心悟》谓“然淋有六种，一曰石淋，下如砂石……六曰冷淋，寒气坚闭，水道不利，其症四肢厥冷，口鼻气冷，喜饮热汤是也。”余有感于此，以桂枝附子汤温经散寒，配川牛膝、琥珀活血化瘀，加金钱草、海金沙、石苇、车前子利水通淋。诸药合用，疗效显著。
二、桂枝芍药知母汤治风湿性关节炎，腰痛病；
组成：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子炮二两。（《金匮要略》）
用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服（现代用法：水煎服）。
适应症：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。
医案一 滕某，男，47岁。因野外工作，常卧湿地，渐感四肢关节沉重，发凉疼痛，下肢尤甚，在某医院确诊为风湿性关节炎。经用激素合并中药治疗近半年，病情时轻时重，渐致不能行走，就诊于余。诊见患者精神疲惫，面色青黑，四肢关节疼痛、冷感、重着，屈伸不利，得暖稍缓，遇冷痛甚，膝以下不得汗出，舌质红，苔黄腻，脉滑数，血沉60mm/1h。此寒湿之邪流注经络，郁久化热。治宜祛风散寒，清热化湿。处方：桂枝芍药知母汤加减。用药：桂枝15g，白芍15g，白术15g，炮附子15g，防己15g，知母30g，防风30g，麻黄6g，甘草10g，生姜10g，石膏30g，黄芪30g。水煎服，每日1剂。
煎服上方4剂后，关节疼痛减轻，经服上方30剂，血沉6mm/1h，获临床治愈。
临床上凡属风寒湿杂至所致之痹症，皆可应用本方。若湿热重者，重用芍药、知母，加石膏、黄柏等以清热利湿；若湿邪盛者，可加薏苡仁、苍术以化湿邪；正虚者，可加黄芪以益气扶正。方中麻黄为发汗峻品，过剂则有汗多亡阳、亡阴之虑。此方用此药，实则能发汗解表，使风寒得除，内湿得散。用量小时则不能起发散风寒湿邪之作用。笔者临床运用过30g，仅能濈然汗出，而其痹痛多能应手取效。况且方中有白术、芍药、附片等药物配伍，临床实践证明，大剂麻黄配大量白术则无大汗出，因白术具有止汗之功。附子有大毒，能温经散寒，痹痛之证用之屡收卓效。临床用时少则15g，多者60g，但应宽水先煎，以去其毒。
医案二 常某，男，45岁。2019年12月9日来诊。刻下形体消瘦，精神疲困，面色青黑，舌红苔腻，腰部冷痛重着，转侧不利，气候变化加重，痛向小腿放射，腿肚时发抽痛，足背及趾端有麻木感，脉滑数。辨证：风寒外侵，湿热内蕴。治法：祛风散寒，清热祛湿。处方：桂枝15g，麻黄15g，黄柏15g，白术15g，炮附子15g，黄芪30g，薏苡仁30g，白芍24g，知母24g，防风24g，甘草9g，苍术9g。水煎服，每日1剂。
煎服10剂后，疼痛减轻，黄腻舌苔去，但腰部仍酸软无力，脉象沉细，此湿热已去，肾阴阳俱虚，原方去苍术、薏苡仁、麻黄、黄柏，合肾气汤加减服30余剂而愈。
按：临床用此方治疗腰痛时，凡湿热重者，重用知母，加苍术、黄柏、薏苡仁；寒湿重者，重用麻黄、桂枝、附子；有瘀者，加桃仁、乳香、没药；若肾虚者，减麻黄之量，合肾气汤治之。
三、小陷胸汤治心绞痛，肺炎，梅核气病；
组成：黄连一两，半夏洗半升，瓜蒌实大者一枚。（《伤寒论》）
用法：上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服（现代用法：先煮瓜蒌，后纳他药，水煎温服）。
适应症：小结胸病。痰热互结，胸脘痞闷，按之则痛，成咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数者。
禁忌症：阳明附实之胃肠热结症与中气虚兼扶湿热症也可见痞病，舌苔黄，但非本方治症之胸腺有痰热实邪之象，故不宜用.另脾胃虚寒，大便溏者均不宜用。
医案一 王某，女，53岁。2020年6月11日因胸闷、气短2月余，曾有发作性上腹、剑突下及胸骨下1/3后闷痛3次来诊。发作时服硝酸甘油可缓解，心电图示轻度S-T段改变。诊断为“冠心病、心绞痛”。诊时患者自述胸痛时作，口苦而黏，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉弦滑。证属胸痹。处方：小陷胸汤加减。用药：黄连10g，法半夏10g，枳实10g，柴胡10g，郁金10g，制香附10g，陈皮10g，全瓜蒌30g，赤芍15g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。
6天后复诊，疼痛未作，上腹痞满消失，纳食增加，大便不干，苔薄腻，脉仍弦滑。仍从疏肝理气调治，以柴胡疏肝散加瓜蒌治疗。两周后，自述未再疼痛，病情稳定。
医案二 王某，男，31岁。2019年3月16日来诊。三天前突然畏寒不适，旋即高热，体温39.2℃，经化验、胸部X线透视等检查，诊断为“右中肺大叶性肺炎”，因青霉素过敏试验阳性，而转为中医诊治。症见面色潮红，口唇干燥，上唇有泡疹，呼吸气促，咳嗽胸痛，痰黄黏稠，痰中挟有少量血丝，头痛身热，口渴心烦，便结溲赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证：风热壅肺，痰热结胸。治法：清热化痰，宣肺定喘。处方：小陷胸汤加减。用药：川黄连10g，制半夏10g，全瓜蒌10g，炙麻黄10g，杏仁（打）12g，生石膏60g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。
5剂后诸症明显减轻，但胃纳欠佳。续服前方，石膏减为30g，加白蔻仁5g，以助醒脾开胃。又服3剂。诸恙已平，但觉体倦乏力，舌红少苔，脉细数。此乃痰热已去，气阴耗伤。继以益气养阴、清热生津之竹叶石膏汤调治一周，病获痊愈。
医案三 孙某某，女，48岁。咽喉部有异物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨碍进食。每遇恼怒或过食辛辣之品加重，伴见咽干梗塞发黏，胸中窒闷，晨起恶心，渴不思饮，时吐白黏痰，西医诊断为“慢性咽炎”。刻下见苔黄腻，脉沉滑。治法：化痰清热，理气散结。处方：小陷胸汤加减。用药：黄连6g，清半夏12g，瓜蒌实20g，枳实20g，射干10g，海藻10g，硼砂5g。水煎服，每日1剂。
6剂后胸闷、吐痰、恶心已去，精神转佳，腻苔渐化，中有剥落，但咽部异物感未消，口渴思饮。宗上方加沙参30g，石斛10g。继服8剂，诸症悉安。随访至今未发。
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