用经方思维解读国医大师李佃贵教授治胃癌案5
在泳池里学游泳，
在临床上学经方。
——尤虎
如果尽可能只开伤寒金匮中的经方，
遇到各类病人怎么办？
国医大师李佃贵教授医案
患者：包×，男，58岁。
初诊2008年9月1日。
主诉：贲门癌术后20天。
现病史：患者缘于20天前因胃脘部疼痛于河北医科大学第四医院行胃镜检查示：贲门癌，病理示：腺癌。
后住院行贲门癌切除食管胃弓下吻合术，术后恢复尚可，胃脘部疼痛消失，但术后情绪低落，现自觉胃脘部胀满不适，牵及两胁肋，与进食无关，伴嗳气、心烦，口干、口苦。
纳呆，寐欠佳，二便尚调，舌质红，苔薄黄腻，脉弦。
既往有高血压病史。
二诊：2008年9月8日。
服用上药7剂后，患者胃脘部胀满明显减轻，仍嗳气、心烦、口干、口苦，纳呆，寐欠佳，二便尚调，舌脉同前。
三诊：2008年9月23日。
患者胃脘部胀满基本消失，嗳气、心烦、口干、口苦等明显好转，仍觉食欲不振，后于方中加***、***、***等，食欲好转。
后连续服用中药1年余，无明显不适感觉，舌质稍暗红，苔薄白，脉弦。
每年复查胃镜1次，随访3年，未有复发。
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一、病机分析
热实（虚）冲。
气虚：贲门癌术后20天；纳呆。
阴虚：寐欠佳；口干；既往有高血压病史。
痰湿：苔薄腻。
热：心烦；口苦；舌质红；苔黄。
滞：术后情绪低落，现自觉胃脘部胀满不适，牵及两胁肋，与进食无关；嗳气；脉弦。
瘀：因胃脘部疼痛入院；舌质稍暗红（1年后）。
积：胃镜检查示：贲门癌；病理示：腺癌；食欲不振（三诊）。
二、方证分析
经方
1、原文：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）
原文：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37）
原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
原文：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之；服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
原文：伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
小柴胡汤：柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣、半夏。
2、原文：……虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之……（76）
……咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热……若加温针，必怵惕烦躁不得眠……心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221）
栀子豉汤：栀子、淡豆豉。
3、原文：少阴病，四逆，……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
四逆散：甘草、枳壳、柴胡、芍药。
4、原文：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。（第六18）
大黄䗪虫丸：大黄、黄芩、甘草、桃仁、苦杏仁、白芍、生地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、土鳖虫。
选药：大黄、黄芩、甘草、桃仁、苦杏仁、白芍、生地黄、土鳖虫。
减药：干漆、虻虫、蛴螬以上药物药房不常备；水蛭破血较强。
5、原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。（附方）
《外台》茯苓饮：茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜。
时方
1、明张景岳《景岳全书·新方八陈·寒阵》《景岳全书》：治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证。
化肝煎：青皮、陈皮、山栀子、丹皮、泽泻、芍药、土贝母。
2、明王肯堂《证治准绳·类方·胁痛》引《统旨》。
柴胡疏肝散：柴胡、陈皮、川芎、芍药、枳壳、甘草、香附。
3、《宋·太平惠民和剂局方》：治产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈。
失笑散：蒲黄、五灵脂。
4、《太平圣惠方》录自《袖珍方》卷二：“热厥心痛，或作或止，久不愈者。”
金铃子散：川楝子、延胡索。
5、止痉散：止痛；抗癌；防复发；防转移。
止痉散：全蝎、蜈蚣。
6、陈修园《时方歌括》：“心口痛，服诸药不效者，亦属气痛”。
百合乌药汤：百合、乌药。
三、国医大师处方思路：
中医诊断：胃痞病（肝胃不和证）。
治法：疏肝清肝，和胃消痞。
方名：自拟二胡汤。
处方：柴胡12g、延胡索15 g、白芍15 g、陈皮9g、川芎9g、香附15 g、枳壳12g、丹皮12 g、栀子9g、全蝎9g、蜈蚣2条。
7剂，水煎服。
二诊：2008年9月8日。
服用上药7剂后，患者胃脘部胀满明显减轻，仍嗳气、心烦、口干、口苦，纳呆，寐欠佳，二便尚调，舌脉同前。
方名：自拟二胡汤加减。
处方：柴胡12g、延胡索15g、白芍15g、陈皮9g、川芎9g、香附15 g、枳壳12g、丹皮12g、栀子15 g、淡豆豉12g、郁金15 g、虎杖15 g、夜交藤15 g、全蝎9 g、蜈蚣2条。
15剂，水煎服。
三诊：2008年9月23日。
患者胃脘部胀满基本消失，嗳气、心烦、口干、口苦等明显好转，仍觉食欲不振，后于方中加鸡内金、焦三仙、莪术等，食欲好转。
后连续服用中药1年余，无明显不适感觉，舌质稍暗红，苔薄白，脉弦。
每年复查胃镜1次，随访3年，未有复发。
原按：患者以胃脘部胀满为主要表现，故中医诊断为胃痞病，患者术后情绪低落，肝气不舒，横犯脾胃，脾胃升降失司，收纳失常，故胃脘部胀满堵闷，嗳气，肝气郁而化热，扰动心神则心烦、失眠，方中柴胡、延胡索疏肝行气，白芍养肝柔肝，川芎行气活血，香附、枳壳行气消胀，丹皮、栀子清热去火，陈皮健脾和胃，全蝎、蜈蚣以治未病，二诊淡豆豉清热安神，夜交藤养血安神，郁金、虎杖清肝经之热。
四、用经方思维解读国医大师处方思路
热实（虚）冲。
气虚：贲门癌术后20天；纳呆。
——人参、白术、大枣、甘草。
阴虚：寐欠佳；口干；既往有高血压病史。
——生地黄、百合。
——夜交藤（二诊）。
痰湿：苔薄腻。
——半夏、土贝母、茯苓、泽泻。
——淡豆豉（二诊）。
热：心烦；口苦；舌质红；苔黄。
——黄芩、丹皮、栀子、淡豆豉。
——丹皮、栀子、淡豆豉、虎杖（二诊）。
滞：术后情绪低落，现自觉胃脘部胀满不适，牵及两胁肋，与进食无关；嗳气；脉弦。
——柴胡、生姜、香附、枳壳、川楝子、乌药、青皮、陈皮。
——柴胡、陈皮、香附、枳壳。
瘀：因胃脘部疼痛入院；舌质稍暗红（1年后）。
——白芍、桃仁、川芎、苦杏仁、延胡索、蒲黄。
——延胡索、白芍、川芎、郁金（二诊）。
积：胃镜检查示：贲门癌；病理示：腺癌；食欲不振（三诊）。
——大黄、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、五灵脂。
——全蝎、蜈蚣、鸡内金（三诊）、焦三仙（三诊）、莪术（三诊）。
注：人参畏五灵脂，须酌情使用。
学习散打，拒绝花架。
苦练内功，专注实战。
——尤虎