【新提醒】胸痹心痛病之熊继柏医案
著名中医师熊继柏教授，长期研究中医经典，年门诊量万余人次，临床尤善胸痹心痛病。其临证时非常善长于抓主症，因此能准确把握病机，对症用药，临床诊治效果显著，备受患者好评。现在选择几则熊继柏教授从气虚痰瘀上入手辨治胸痹心痛病的医例，公布其诊疗经验，以供后学参考借鉴。
熊继柏教授
熊继柏教授认为胸痹心痛病，多见于中老年男性，本身具备积损正衰的特点，正气亏虚是本病的发病基础。提出本病的病机要点是气虚痰瘀。其病理因素往往是心气不足，痰浊闭阻，血瘀阻滞夹而为病，相互影响。病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，病性以心气虚、痰浊、血瘀为主。治疗宜益气养心，化痰祛瘀为主。
气虚痰阻证
朱某，53岁，女性。2011年2月15日初诊。既往有冠心病病史5年。因反复胸闷痛5年，加重周就诊。
症见：时有胸闷胸痛，活动及情绪激动时明显，疼痛牵涉至左肩背，伴见心悸、气短、自觉气紧、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常嗳气、呃逆、腹胀等，平素情绪容易紧张。诊见唇色暗淡、手足不温、舌淡红、苔薄白腻、脉沉细而滑。
辨证：心阳气虚，痰浊痹阻。
治法：益气通阳，化痰宽胸。
主方：十味温胆汤合枳实薤白桂枝汤。白参片20g，丹参20g，制远志10g，法夏10g，枳实10g，茯苓15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，桂枝10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。10剂，水煎服。
2011年1月4日二诊：诉服药后胸闷痛未再发作，平时仍有气短，腹部胀满，呃逆，大便溏。舌红，苔薄白稍腻，脉细。拟香砂六君子汤合枳实薤白桂枝汤加减。白参片10g，丹参20g，炒白术10g，茯苓20g，陈皮10 g，法夏10g，广木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蒌5g，薤白10g，桂枝6g。10剂。后随访，诸症未反复。
按语：〖金匮要略〗云，『夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛』。提出阳微阴弦为胸痹心痛病主要病机。本病患者胸闷、神疲乏力，手足厥冷，为『阳微阴弦』之胸痹。久病必虚，心气亏虚，气虚推动乏力，气郁胸膈，痰湿内生。故选用十味温胆汤益气化痰，枳实薤白桂枝汤通阳行气宽胸。十味温胆汤源自明〖世医得效方〗，主治心胆虚怯，触事易惊，气郁生涎，变生诸症。具有益气、化痰、化瘀之效。基本方药组成：人参、陈皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸枣仁、远志、枳实、甘草、五味子。熊继柏在原方的基础上，改甘草为炙甘草，加丹参、竹茹，去熟地、五味子。方中白参补气宁神，益智养心；法夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹健脾，理气化痰；丹参活血化瘀；制远志、酸枣仁安神定志，炙甘草培补心气。诸药合用，共奏益气化痰活血之功。枳实薤白桂枝汤出自〖金匮要略〗。『胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。』两方合用，共奏益气通阳化痰宽胸之功。后以香砂六君子收功，以治其气虚痰湿之本。
气虚痰阻血瘀证
李某，女，60岁。2011年11月2日初诊：诉反复胸闷痛，心悸心慌5月。
症见：胸闷痛、伴见心悸、心慌、劳累或阴天时明显、每次发作程度较前加重、精神疲乏、形体肥胖、纳呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史，反复出现胃脘部疼痛，嗳气；既往有胸部外伤史。舌淡紫，苔薄白，脉细涩。
辨证：气虚夹痰瘀。
治法：益气宁心，化痰祛瘀。
主方：十味温胆汤合丹参饮。白参10g，丹参30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g，制远志10g，陈皮10g，法夏10g，茯神15g，枳实10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蒌8g，田七片30g。10剂，水煎服。
2011年12月9日二诊：经服上药后，诸症悉减，舌红，苔转薄黄，脉细。药已取效，守方再进7剂。
2011年12月20日三诊：胸闷痛已较前减轻，偶有心悸心慌，遇劳加重。近日兼见胃脘疼痛，时而嗳气，询及素有胃病史。舌苔薄白，脉细滑。改拟丹参饮、柴胡疏肝散合金铃子散。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。10剂。
2011年12月30日四诊：胸痛已基本解除，偶有心悸心慌，睡眠已安，纳食正常，精神转佳。舌红，苔薄白，脉细。予丹参饮和柴胡疏肝散以善其后。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，陈皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸枣仁30g，甘草6g。10剂，水煎服。
按语：患者形体肥胖，乃痰湿之体质多见；劳作则诸症加重，提示存在气虚之本。平素长期胃脘部疼痛，伴见嗳气，提示乃肝气犯胃故胃痛，加之复有胸部外伤史，瘀血内生。故痰阻血瘀结阻胸中，遂生诸症。病位在心，以心气虚为本，痰阻血瘀为标。先用十味温胆汤益心气而祛瘀，化痰安神；再用丹参饮通心脉，柴胡疏肝散疏肝理气，共奏理气祛瘀之效。此证例虽病程较长，且病情较复杂，但明辨标本，分清主次，随症治之，终获良效。
痰阻血瘀证
黄某，女，17岁。2012年4月6日初诊：因心前区阵发性刺痛3年就诊。3年前无明显诱因出现心前区刺痛，呈阵发性，痛甚则呕，夜甚昼轻。曾多处求医，服过不少中药、西药均未效，至今3年不愈。诊见心前区阵发性刺痛，疼痛可牵涉至右胸部，痛处固定，痛甚欲吐，夜甚昼轻，无心悸、气促、黑曚、晕厥等情况。平素饮食尚可，大便调。舌苔薄黄腻，脉细。
辨证：痰瘀闭阻。
治法：化痰祛瘀，通络止痛。
主方：丹参饮、颠倒散合瓜蒌薤白半夏汤。丹参30g，檀香10g，砂仁10g，广木香6g，郁金15g，炒瓜蒌10g，薤白10g，法夏10g，延胡索15g，浙贝母20g，田七粉30g。7剂。
2012年5月5日二诊：心前区刺痛较前明显减轻，近日兼见头痛，巅顶为甚，同时伴有呕逆，口干，纳食减少，夜寐一般，大便正常。舌苔薄黄腻，脉滑数。改拟通窍活血汤合黄芩温胆汤加减。10剂。
2012年6月8日三诊：心前区痛已止，头痛已消失。舌苔薄黄，脉细滑。拟通窍活血汤合颠倒散加味，击鼓再进，防其复发。
按语：本病患者以胸部刺痛为主要不适，痛处固定，入夜尤甚，提示瘀血在胸，痛甚欲吐，苔黄腻，提示痰浊内结。本病乃属于痰瘀闭阻心脉之证。〖金匮要略〗[2]云『胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。』故以瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮以通心脉之痰瘀合阻，颠倒散行气止痛。丹参饮出自〖时方歌括〗，『治心痛胃脘诸痛多效』。该方具有活血化瘀，行气止痛的功效。由丹参、檀香、砂仁组成。丹参味苦微寒，化瘀不伤气血；檀香辛温行气，砂仁行气解郁。全方气血并治重在化瘀，瘀血化、气机畅，则诸痛自愈。颠倒散，又名木金散，出自〖医宗金鉴〗，由郁金、广木香组成，郁金主血瘀，木香主气郁，二者合而疏郁化瘀。丹参饮和颠倒散常合用，治疗合并有血瘀之证。胸痛大减之后，而后出现的头痛，仍伴有呕逆，提示痰瘀上扰清窍，通窍活血汤合黄芩温胆汤化痰祛瘀，则诸症自愈。
结 语
熊继柏在治疗胸痹心痛病提出了气虚痰瘀理论。上述医案本虚以气虚为主，标实以痰饮、血瘀为主。故治疗宜益气养心，化痰祛瘀，其中益气养心化痰多以十味温胆汤加减为多见；化痰活血化瘀，以丹参饮联合颠倒散多见。在临证过程中，也多有加减，心气阴两虚者，合用生脉散；热像明显，如苔黄腻，舌红者，加黄连；阴虚明显，如舌红苔少，口干者，加麦冬；夹有气滞者，如胸闷明显者，加用瓜蒌薤白汤；心阴血亏虚，如心悸明显者，加柏子仁。
熊继柏强调对胸痹心痛病的诊治，还需提高对急危重症的识别能力。西医称之为致死性胸痛，如主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞、张力性气胸等急危重症。此类胸痛患者往往伴有晕厥、黑曚、气促、甚至亡阴亡阳之大汗出的表现。在处理此类患者时，西医的检验手段及急救方法有显著优势，需积极采用。但在稳定型心绞痛及其他疾病所致的胸痹心痛病上，中医在缓解症状，改善生活质量上有更强的优势。故在胸痹心痛病的诊治上，积极采用西医检查手段规避急危重症，在治疗上，中西医结合，往往事半功倍。
注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用