肛门直肠部肿瘤

肛门直肠部肿瘤
    肛门直肠部肿瘤包括直肠良性肿瘤和肛管直肠恶性肿瘤两种。直肠息肉屑直肠良性    ．
肿瘤范畴，肛管直肠恶性肿瘤即指肛管直肠癌。由于性质不同，临床表现也不一样，而
治疗方法更有所区别。
    第工节  直肠息肉
    凡直肠粘膜上有可见的突起，无论其大小、形状和组织类型，统称为直肠息肉。是
一种比较常见的直肠良性肿瘤。根据息肉组织学类型和发生特征，分成腺瘤性、错构瘤
性、炎症性、增生性和其他五类。并依据息肉的数目，分为单发和多发两种，前者多见
于儿童，后者多见于青壮年。息肉多数是腺瘤性。其中少数还可能发生恶变，尤以多发
性息肉恶变较多。直肠息肉中医统称为痔，历代中医文献所记载的“息肉痔”、“悬胆
痔”、“垂珠痔”、“樱桃痔”均指直肠息肉而言．如《疮疡经验全书》：“息肉痔，质嫩鲜红，
儿童多见。”《外科大成》：“悬胆痔，生于脏内，悬于肛外。”这些记载，明确指出了息肉
的病名、病位和临床表现。    、
    [病因病机]
    本病是湿热下迫大肠，以致肠道气机不利，日久经络阻滞，瘀血浊气凝聚而致。
    西医学对本病的发病原因至今尚未完全阐明，但一般认为与下列因素有关：
    1  炎症刺激  肠粘膜的长期慢性炎症可引起肠粘膜的息肉状肉芽肿。如溃疡性大肠
炎、晚期大肠血吸虫病、阿米巴痢疾、大肠肠结核、非特异性直结肠炎等。
    2  基因突变和遗传因素  从目前研究情况表明，腺瘤性息肉的形成可能与显性基因
和隐性基因有关，即显性基因与家族性息肉有关，隐性基因与孤立性腺瘤性息肉有联系。
    3  饮食因素  饮食因素与大肠息肉的形成有一定的关系，尤其是细菌和胆酸的相互
作用可能是腺瘤性息肉形成的基础。
    4  机械损伤和粪便刺激  粪便中粗渣和异物以及其他有关因素造成大肠粘膜损伤
或长期刺激大肠粘膜上皮，使处于稳定的平衡状态遭到破坏，或者是细胞的产生增快，或
者是脱落速度减慢，或二者兼有之，可形成息肉状突起。
    [辨病]
    1临床表现
    1．1  症状  本病的临床表现不尽相同，有的症状明显，有的则无明显症状。主要取
决于息肉在直肠的部位及被累及的范围，息肉的多少及形态的大小、病理性质及是否有

合并炎症等多种因素。最常见症状有：
    1．1。1  便血  有隐性和显性二种．隐性血便仅粪便镜检有红细胞或潜血试验阳性，
多见于息肉位置较高或息肉较小、数量少时．显性便血即肉眼可见鲜红色血便，其量多
少不一，一次数毫升、数十毫升直至数百毫升。血液有时不与大便相混，或附于大便表
面。长期便血可导致贫血。
    l。1．2  大便习惯改变  多为便秘、腹泻或里急后重等。如乳头状息肉以晨起排出大
量蛋清状的粘液便为其特点。个别患者由于腹泻严重或持续时间长，可伴发以K＋丢失为
主的水电解质紊乱症状．
    1。1。3  脱垂  息肉较大或数量较多时，由于重力关系，牵拉肠粘膜，使其逐渐与肌
层分离而向下脱垂。低位直肠息肉在大便时可见肉样肿物自肛内脱出，或者红色肉样肿
物连同直肠粘膜一起脱出肛外，便后自行回纳或用手送回肛内。
    1。2  直肠指检  常可触及直肠腔内柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。
多发性息肉，则可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物。指套染血或附有血性
粘液．
    1．3  直肠镜检查  可窥视距肛缘15cm以内的肠腔状况．如有必要，再行乙状结肠
镜或纤维结肠镜检查。
    2  诊断要点
    2．1  多有便血，色鲜红，可伴有粘液或肛门坠胀。
    2。2  排便习惯改变，便时可有肿物脱出肛外，便后可自行回纳或需手法复位。
    2．3  直肠指检  可触及低位息肉或高位带蒂息肉，肿物多柔软、光滑，可活动。
    2．4  直肠镜检查  肿物有蒂或广基，表面为粘膜样组织，单发或多发。
    2。5  病理检查  可助明确诊断．
    3  鉴别诊断
    3．1  肛乳头纤维瘤  发生于齿线附近，多呈灰白色，椭圆形，质较硬，表面光滑，
不易出血。
    3。2  骶前淋巴结  直肠指检在肠壁可触及圆形、光滑、活动度小、质硬有触痛的肿
物，内窥镜检查无阳性发现。
    3。3  直肠癌  便血，色紫黯，气味恶臭，里急后重感明显，直肠指检可触及坚硬如
石、凹凸不平或菜花样肿块。病理检查可资鉴别。
    (辨证)
    1  风伤肠络证  便血鲜红，滴血、带血或喷血，息肉表面充血明显，脱出或不脱出
肛外，舌红，苔白或薄黄，脉浮数。
    2  湿热挟瘀证  腹泻不爽，里急后重，便带脓血或粘液，腹部疼痛，痛有定处，舌
暗红，边有瘀点，苔黄腻，脉滑数。
    3  气滞血瘀证  肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，表面紫暗，舌紫，脉涩。
    4  脾气虚亏证  肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血。肛门松弛，舌
淡，苔薄，脉弱。
    [治疗]
    1  内治法

l。l  辨证施治
    1．1。1  风伤肠络证  治宜清热凉血，祛风润燥．方选凉血地黄汤加减。
    1．1．2  湿热挟瘀证  治宜清热除湿，活血祛瘀。方选地榆芍药汤加苡米、红藤、三
    七、白花蛇舌草、半枝莲、玄胡．
    1。1．3  气滞血瘀证  治宜行气祛瘀。方选膈下逐瘀汤加减。
    1．1。4  脾气虚亏证  治宜补脾益气。方选四君子汤加淮山、莲肉、黄芪、陈皮。
    1。2  成药、验方  痔宁片，每次8片，每日3次．
    2  外治法
    灌肠法  用6％明矾液50ml，保留灌肠，每日1次。或用乌梅lOg，五倍子6g，牡
    蛎30g，夏枯草30g，海浮石12g，紫草15g，贯众15g，浓煎为150~200ml，每次50ml，
    保留灌肠，每日1次。
    3  手术疗法
    3。1  注射疗法  适用于小儿无蒂息肉。用6％一8％明矾液，或5％鱼肝油酸钠。在
    肛门镜下找到息肉，消毒，将药液注入息肉基底部，一般用药0．3—0。5ml。术后防止便
    秘，每晚睡前服麻仁丸9g。
    3。2  结扎切除法  适用于低位带蒂直肠息肉．局麻扩肛后，用食指将息肉轻轻拉出
    肛外，或在肛镜下，看清息肉用组织钳夹住息肉蒂的根部，并轻轻提起，用圆针丝线在
    蒂的根部作贯穿“8”字形结扎，然后将息肉切除，肛内上九华膏纱条，纱布覆盖固定．
    3。3  套扎法  适用于位较高的有蒂息肉，直径在1．5cm以内者。取膝胸位，在直肠
    镜或乙状结肠镜下，将息肉套扎器伸入肠镜管中，套扎器对准息肉，并将胶圈套入息肉
    蒂根部即可，待胶圈逐渐缩紧，使息肉缺血坏死脱落。
    3．4  电烙法  适用于高位的小息肉。在乙状结肠镜下找到息肉，直接用电烙器烧灼
    息肉根部，无蒂息肉可烧灼中央部，但烧灼不宜过深，以防损伤深部组织。术后卧床休
    息1小时，1周后复查，如脱落不完全可电灼第2次。
    3．5  直肠后部切开切除术  适用于生长在腹膜反折平面，基底广，体积大的息肉．
    或息肉位置虽低，但基底广，不便从肛门手术者。肠道准备后，在合适的麻醉下，取俯
    卧位，在臀部正中线上，自骶骨下端至肛门上方2cm处作纵切口，切开皮肤筋膜，切除
    尾骨，结扎骶中动脉，切开提肛肌和直肠后壁，显露息肉并切除之，止血后，依次缝合
    各层组织，局部放置纱布条引流。
    [预防与护理]
    1  重视饮食卫生，不吃不洁食物，少食辛辣醇厚之品，以消除致病之源。
    2  积极防治便秘、腹泻、痢疾，溃疡性结、直肠炎、血吸虫病等一些肠道疾病。
    3  息肉脱出肛外要及时还纳，切不可盲目牵拉，以免撕伤或断裂而造成大出血。
    [古籍选粹]
    《灵枢。水胀》  寒气客于肠外，与卫气相抟，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶
    气乃起，瘜肉乃生。
    《外科大成》  悬胆痔，生于脏内，悬于肛外，……先枯去痔，不须收口，服血竭内
    消丸．
    《医宗金鉴．外科心法要诀。卷六十九》。顶大蒂小者，用药线勒于痔根，每日紧线，

其痔枯落，随以月白珍珠散撒之收口；亦有顶小蒂大者，用枯痔散枯之。
    [现代研究]
    1  发病情况  由于大肠息肉多无症状，准确评价其发病率十分困难，因此，用发病
情况与检出率代之发病率。解放军150中心医院1976一1991年临床共进行了13451例结
肠镜检查，检出了220例大肠息肉者，占16．4％，但在近2万人的无症状人群普查中，检
出率不足5％，大肠息肉的发病年龄除家族性及幼年性息肉可见于少年期外，一般见于中
年后，并随年龄的增长而增加，约75％的息肉见于60岁以上老年人。其中男性高于女性．
    2  病理分析及其临床意义  王建清等对1541例大肠息肉进行了病理组织学分类，
结果提示：幼年性息肉的发病年龄多<30岁，腺瘤多>31岁，增生性和炎性息肉多发于
中老年。大肠腺瘤伴不典型增生者癌变率高，可能为恶性潜能较强的癌前病变，腺瘤上
皮细胞代谢旺盛，增殖活跃，可能是其易发癌变的基础。文锦报告经病理证实为非肿瘤
性息肉193例(幼年性息肉87例，增生性息肉69例，炎性息肉3例)，肿瘤性息肉67例，
绒毛状瘤50例。认为息肉的癌变与息肉分型、体积、细胞非典型增生有密切关系，治疗
中除对少数癌变危险性大或发生癌变者行肠段切除外，其余息肉可采用单纯息肉摘除或
保守治疗。
    3  单方验方  徐复霖等认为本病虚实挟杂，以虚为主，采用生黄芪15g，白花蛇舌
草15g，儿茶3g，地肤子lOg，五味子3g，白鲜皮15g，炒乌梅15g，三七粉3g，三棱6g，
莪术lOg，甘草6g，组成健脾益康汤。脾虚夹瘀者，重用黄芪，加炒白术、生晒参、丹
参、桃仁、红花、乳香、没药、玄胡；湿浊凝结者，加苍术、茵陈、法半夏、佩兰、砂
仁、枳壳、厚朴；寒凝瘀结者，加附子、肉桂、淡吴萸、沉香、降香、补骨脂。共治疗
30例，服药时间最短者30天，最长者2年零3个月，其中临床治愈14例，显效6例，好
转8例，无效2例。
    4  烙法治疗  刘文忠等采用自制小烙铁治疗，即把小烙铁烧红，将小烙铁往液体石
蜡纱布上一蘸，迅速将小烙铁伸入直肠镜内，烙铁头部直达息肉顶部，一触即可。更换
烙铁，反复烧烙5—6次，将息肉烧成灰白色，共治疗直肠炎性息肉112颗，多一次治愈，
术后1-2周经肠镜检查、息肉均坏死脱落，局部修复正常。
    [述评]
    直肠息肉可发生于任何年龄和性别。一般把单个发生称为单发息肉积聚在一起或布
满直肠、结肠，甚至波及小肠者，称为息肉病。息肉在肠道的任何部分均可发生，但以
直肠和乙状结肠最为常见。其临床症状的有无及轻重程度，取决于息肉在直肠的部位、被
累及的范围以及数量多少、形态的大小等多种因素，故在作诊断与鉴别诊断时一定要全
面检查和分析。
    在直肠息肉中，以腺瘤性息肉最为常见，而本病腺瘤性息肉属癌前病变，目前已得
到了普遍的公认，如不能及时得到正确的诊断和治疗，就有变成直肠腺癌的危险。因此，
重视直肠息肉的诊治是预防结、直肠癌的重要手段．