后循环缺血性卒中的病因学和治疗
脑血管病已成为中国居民疾病负担的首要病因。后循环缺血性卒中是发生在椎基底动脉供血区的脑梗死，占所有缺血性卒中的20%～25%。虽然其发病率远低于前循环缺血性卒中，但因起始症状的多样性且基底动脉闭塞(base artery occlusion, BAO)常导致转归不良，给诊断和治疗带来很大的挑战。与前循环缺血性卒中的典型'三偏'症状不同，后循环缺血性卒中症状多样，典型临床表现包括眩晕、共济失调、偏盲、呼吸及循环功能紊乱等。血栓栓塞、大动脉粥样硬化和小动脉病变构成了后循环缺血性卒中最常见的原因。尽快识别后循环缺血性卒中的病因并据此选择合适的治疗方案是治疗的关键。根据其病因及发病机制，药物治疗主要包括抗血小板聚集、调节脂质代谢、清除自由基等。静脉溶栓仍是急性期治疗的首选方案，对于超时间窗和症状持续加重的大血管病变，可选择血管内治疗。近年来，方兴未艾的血管内治疗技术在急性后循环大血管闭塞缺血性卒中的治疗中显现出越来越重要的作用。现就后循环缺血性卒中的病因学和治疗研究进展做一综述。
1 病因学
1.1 血栓栓塞
大样本研究显示，血栓栓塞是后循环缺血性卒中最主要的发病机制。心脏是栓子的主要来源，除此之外还有椎基底动脉源性和主动脉弓源性。还有一些罕见栓子来源于静脉系统，特别是伴有卵圆孔未闭时。此类患者药物治疗和静脉溶栓效果欠佳，血管内治疗可尽快祛除栓子并使闭塞的血管再通。
1.2 大动脉粥样硬化
椎动脉起始部是动脉粥样硬化的好发部位。相较于动脉粥样硬化所致的颈动脉起始部狭窄，后循环颅外段狭窄与冠心病的相关性较弱。白种人多见椎动脉起始段动脉粥样硬化狭窄，而黑种人和东亚人的颅内动脉粥样硬化更常见。椎基底动脉闭塞继发的血流动力学损害被认为是后循环缺血性卒中的一个重要原因。新英格兰后循环登记研究表明，在407例后循环缺血患者中，有13例为双侧颅内段椎动脉病变引起的血流动力学敏感型；与栓塞机制相比，在动脉粥样硬化基础上发生血液低灌注引起的后循环缺血在较长时间内为可逆性。良好的侧支循环是血管内治疗有效性的重要指标之一。如原位血管狭窄不能解除，静脉溶栓治疗后容易出现再闭塞，此类情况可考虑血管内治疗。
1.3 小动脉病变
小动脉病变主要包括小动脉狭窄和闭塞。腔隙性梗死的病理学改变具有异质性，病理学研究显示小动脉壁存在脂质透明样变性，其首要原因是高血压；另外，穿支动脉粥样硬化也可导致闭塞并引起腔隙性梗死。标准药物治疗或静脉溶栓适用于此类患者。
1.4 其他病因
椎动脉夹层分离导致的青年卒中并不罕见。后循环缺血性卒中还具有以下罕见原因，尤其是一些更常发生在后循环的病理学异常，例如锁骨下动脉盗血综合征、法布里病、巨细胞动脉炎、偏头痛、椎基底动脉延长扩张征、线粒体脑病、可逆性后部脑病综合征。处理相关病理学异常是治疗这类卒中的基本原则。
2 影像学检查
影像学检查是缺血性卒中诊断的基石。颅脑CT对于卒中诊断是必不可少的，尤其是对于排除脑出血及颅脑占位性病变。多模式CT可用于血管评估。MRI对后循环缺血性卒中，特别是脑干梗死尤其敏感。目前，关于缺血性卒中血管内治疗的DAWN及DEFUSE3研究都将核心梗死区与临床症状不匹配作为评估血管内治疗的影像学标准之一。数字减影血管造影是血管评估的金标准，对于高度怀疑存在大血管闭塞的患者，也可直接进行数字减影血管造影并在此基础上进行血管内治疗。
3 治疗
3.1 基本药物治疗及管理
主要血管危险因素如高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等的干预，早期应用抗血小板药、调脂药、神经保护药以及防治并发症等，与前循环脑梗死的治疗基本一致。
3.2 静脉溶栓治疗
在发病4.5 h内应用阿替普酶静脉溶栓治疗前循环缺血性卒中的安全性和有效性已得到众多随机对照试验证实。部分回顾性研究显示，后循环缺血性卒中在发病6 h内进行阿替普酶静脉溶栓同样有效。由于后循环缺血性卒中患者神经功能缺损严重，BAO的致死率较高，因此可适度延长静脉溶栓时间窗。然而，迄今尚未专门针对后循环缺血性卒中的静脉溶栓治疗进行过大样本随机对照试验。在临床上，后循环缺血性卒中的静脉溶栓率要低于前循环缺血性卒中，这可能是因为急诊医生评估病情和诊断常存在时间延迟或漏诊，也可能与后循环缺血性卒中患者的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分通常较低有关。
在后循环缺血性卒中患者中，BAO是一种神经系统急症，如不及时治疗，病死率可高达80%。静脉溶栓可单独用于BAO的治疗，也可作为血管内治疗前的桥接治疗。芬兰一项单中心研究表明，静脉溶栓治疗BAO的血管再通率为65%，有26%的患者在发病后3个月时功能转归良好(改良Rankin量表评分0～2分)。小剂量阿替普酶(0.6 mg/kg)静脉溶栓治疗BAO的血管再通率较高，44%的患者在3个月时能生活自理。桥接治疗结合了静脉溶栓的迅即性和血管内治疗的高再通率，应转变观念，尽早开展血管内治疗而不应仅将其作为一种急救措施。
3.3 血管内治疗
近年来，多项大样本随机对照试验已证实血管内治疗对于前循环缺血性卒中的有效性，但关于后循环缺血性卒中的血管内治疗尚未进行过充分研究。一项包括420例BAO患者的非随机对照试验证实动脉溶栓的血管再通率较高，但获益有限。BEST研究未能证实在BAO患者发病8 h内行机械血栓切除术后90 d时转归优于标准药物治疗组。BASICS研究关于6 h时间窗内BAO静脉溶栓联合机械血栓切除术的随机对照试验尚未完成。关于BAO血管内治疗时间窗延迟至6～24 h的BAOCHE研究也正在进行之中。罗岗等的研究显示，后循环急性缺血性卒中患者血管内治疗的安全性及有效性结局与静脉溶栓治疗并无显著差异，机械血栓切除术相关并发症可能掩盖了血管再通的获益。对急性BAO患者进行的一些小样本回顾性研究显示，支架血栓切除术血管再通率高于导管血栓抽吸术。不过，前瞻性ENDOSTROKE研究在BAO患者中对支架血栓切除术与导管血栓抽吸术进行的比较显示，两者的有效性并无显著性差异。
以上研究表明，后循环缺血性卒中血管内治疗的最佳时机和治疗方式尚无定论，如何迅速识别病变机制并根据不同病因选择相应的血管内治疗方案尚需进一步研究。目前建议在后循环缺血性卒中发病后6 h内开展血管内治疗，考虑到其预后较差，可根据侧支循环状况和缺血组织窗适当延长治疗时间窗。
此外，对于存在椎基底动脉狭窄和锁骨下动脉盗血的后循环缺血患者，如口服药物治疗及控制危险因素无效，可考虑进行血管内支架置入术，尤其是颅外段狭窄患者。无症状重度椎动脉狭窄患者存在后循环缺血性卒中风险，血管内治疗可做到防患于未然。
4 结语
后循环缺血性卒中病因复杂，症状多样。NIHSS的局限性在于过多关注肢体功能和语言障碍，较少关注脑神经损伤，因此在早期识别诊断后循环缺血性卒中方面容易延迟，从而降低静脉溶栓率及其治疗有效率。在临床工作中要尽快识别后循环缺血性卒中并实施静脉溶栓治疗。BAO的高致残和致死率促使进一步探索血管内治疗，虽然BEST研究初步证实了血管内治疗对于BAO的有效性，但3个月转归仍然有待改善，而且仍需更多循证医学证据支持。对于存在椎基底动脉狭窄及锁骨下动脉盗血综合征的患者，应用血管成形术预防缺血性卒中的有效性也有待进一步证实。