承气汤类方“肺与大肠相表里”理论渊源

本文对“肺与大肠相表里”的理论渊源、方剂演变以及应用进行了归纳总结。“肺与大肠相表里”源自《黄帝内经》，是中医的重要基础理论之一。肺与大肠在经络上相互络属，生理上相互联系，功能上相互协调，进而在疾病方面也相互影响。对于肺系或肠系疾病的治疗，历代医家遵循“肺与大肠相表里”之论，多采用肺肠同治之法。同时，受到《伤寒论》中诸承气汤的启发，后世医家在此基础上化裁出诸多承气汤类方。其中尤以吴鞠通《温病条辨》所载宣白承气汤为首，是肺肠脏腑合治的代表方。凡证属痰热蕴肺、腑气不通者，均可用本方或其加减方，使腑气得通，肺气得以宣降，达肺肠合治之目的。

“肺与大肠相表里”是重要的中医基础理论之一。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”二者在生理上相互联系，经络上相互络属，功能上相互协调，在病理上也相互影响。如《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”对于肺系或肠系疾病的治疗，历代医家遵循“肺与大肠相表里”之论，多采用肺肠同治之法，进而化裁出众多肺肠同治之方。《伤寒论》中所载诸承气汤为治疗肠腑疾病之名方，后世医家亦在此基础上加以发挥，化裁出诸多承气汤类方，在肠腑、肺系疾病的治疗中取得很好疗效。本文意在总结承气汤及其类方在“肺肠同治”中的具体应用，以期使读者更深刻的理解、应用“肺肠同治”这一理论，便于临证中熟练运用承气汤及其类方。

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“肺与大肠相表里”理论渊源

“肺与大肠相表里”源自《黄帝内经》，是重要的中医基础理论之一[1]。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之府也”。《灵枢·经脉》亦云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……其支者，以腕后直出次指内廉，出其端”，又云“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠”，即“肺脉络大肠上膈，大肠脉络肺下膈”。《素问·血气形志篇》又云：“阳明与太阴为表里。”可见肺与大肠通过经络的相互联系，从而构成脏腑阴阳表里两经的络属关系。

肺主气，司呼吸，主治节，主宣发肃降。大肠乃传导之官，主津，排泄糟粕。《黄帝内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”“大肠者，传导之官，变化出焉。”肺主治节功能正常，则可协助心治理和调节脏腑，使其按正常规律运行，且大肠的传导功能是否正常也赖于肺气的治理和调节，即肺主治节功能正常，则大肠传导功能正常，大便通畅。大肠又为传化糟粕之腑，其传导功能正常，则腑气通畅、气机调顺，进而有助于肺的宣降正常。肺主宣发，布散水谷精微和津液至全身，则大肠的濡润赖于肺的宣发、布散功能正常，即肺的宣发功能正常，则能布津于大肠，使大肠不致燥气太过而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。肺主肃降，是大肠传导的动力，推动大肠向下、向外排出糟粕，如唐容川《医经精义·脏腑之官》[2]曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肺又主通调水道，为大肠润燥的枢纽。肺为水之上源，主通调水道，参与水液代谢，输布津液以滋润大肠，如《素灵微蕴·卷四》[3]云：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”同时大肠也参与水液代谢，通过吸收大肠中的水分，而使大便成形，保证了大肠的“燥化”功能。肠腑传导正常，大便通畅，也有利于肺气之肃降。

肺与大肠二者在生理功能上相互配合，肺气肃降可助大肠传导功能正常，腑气通畅可引肺气肃降而使气机调匀。二者在病理上亦相互影响，如肺热壅盛，则大肠易燥结，阴津不足，则致肠枯便秘；肺气不足，则大肠虚秘；肺气上逆，则大肠气秘；肺失通调，则大肠泄泻。如《素问·咳论》云：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”《理瀹骈文》[4]曰：“风寒入肺皆令人咳，肺既络大肠，又与大肠相表里，肺咳不已往往大肠受之。”《证因脉治·卷三》[5]亦曰：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”若大肠传导失司，则腑气不通，邪热与肠中燥屎互结，实热壅滞肠中，气机不得通降，肺气不得肃降，进而引起肺气上逆，见喘息难以平卧、短气等症，如《灵枢·四时气》云：“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”可见，肺与大肠通过经络相互联系，构成表里阴阳相络属之关系，使二者在生理功能上相互配合，密不可分。二者生理上相互联系又为病理上相互影响的基础，因此后世医家在治疗肺系或肠系疾病时，鉴于“肺与大肠相表里”多采用肺肠同治治法，脏腑合治，收功于后。

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“肺肠同治”在承气汤及其类方中体现

《伤寒论》[6]208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”；《伤寒论》242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，均论述了阳明燥热腑实所致的肺气不利、喘满、短气的证治。阳明燥热内结，腑气不通，则腹满；因“肺与大肠相表里”，腑气不通，则上逆迫肺，肺气不降，则短气、胸满而喘；热实内结，里气不行，脉道壅滞，则脉见沉迟；潮热为按时发热，其热如潮，因热盛于内、得天时之助而发越于外，为阳明腑实的典型热型。大承气汤证属腑病及脏，由于阳明大肠的病变，塞而不利，闭而不通，导致肺气不利，宣降失常。治宜大承气汤，荡涤肠胃，使塞者得利、闭者得通，腑气通畅则肺气宣降之机调和。

仲景在大承气汤的基础上，根据临床表现的轻重缓急不同，加减化裁出小承气汤、调胃承气汤两方，扩大了其临床应用范围。如阳明腑实见腹满胀痛、痛而拒按，或热结旁流、口中谵语，脉沉实，或目中不了了、睛不和，独语如见鬼状，喘冒欲生变证等，需给予大承气汤急下通腑。若腑实将成，腹大满、烦闹谵语、脉滑而疾，给予大承气汤后腑气仍不通者，可予小承气汤。若腑实在成与不成之间，烦闹、腹胀满，可给予调胃承气汤。三承气汤必待有腑实者才可应用，且用方又须及时，但三承气汤多不独用，宜辨病程与肺热轻重，宜加减斟酌使用。

因肺与大肠相表里，肺的宣发肃降与大肠的传导功能在生理上相辅相成。如胃肠热结，阻滞不通，则肺气宣降亦受影响。可通过开提或肃降肺气，以利大肠腑气的通降。仲景《伤寒论》中麻子仁丸一方，即在小承气汤基础上加杏仁、芍药、白蜜而成，取杏仁肃降肺气之功，促进全方通腑利肠之力。《金匾要略·痰饮咳嗽脉证并治篇》[7]云：“面热如醉，此为胃热上冲所致”，对痰饮伏肺，同时又见胃肠有热者，治以苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，在上温肺化饮，在下通腑泻热。后世医家在承气汤的基础上通过加减使用宣肺利气之品，达到肺肠同调之目的。如宋代《普济方》[8]所载诸方中有4首为肺肠同治之代表，其中大黄葶苈丸由大黄、葶苈子、前胡、巴豆、甘草组成，主治肺气咳嗽，头目虚肿，大便涩秘之证；黄金丸由葶苈子、半夏、青橘皮、大黄、干姜组成，主治肺热咳嗽之证；麻黄散由麻黄、葶苈子、桑白皮、五味子、白前、甘草、木通、大黄、黄芪、陈皮组成，主治久咳嗽，肺壅上气，坐卧不宁；人参丸由人参、蛤蚧、大黄、葶苈子、百部、紫菀等组成，主治年深喘嗽，春秋发动，痞满，痰涕如胶，睡卧不宁。宋代王怀隐等著的《太平圣惠方》[9]中记载紫菀散，由大黄、芒硝、木通、桔梗、紫菀、茅根、甘草组成，在通腑的大黄、芒硝基础上，配伍宣肺利气的紫菀、桔梗等品，肺肠同调，主治肺热壅盛，大肠不利之证；明代陶节庵在《伤寒六书》[10]中记载黄龙汤一方，其中包含了大承气汤性降泻下，配伍性宣上行的桔梗，升降相因，则气机升降复常而达通下之效，寓“欲降先升”之妙；清代吴鞠通《温病条辨》[11]所创宣白承气汤一方，主治腑气不通，肺气不降，便秘，痰涎壅滞之证，方中杏仁肃降肺气，与大黄的泻下同气相求，共奏“下病治上、脏腑合治、相辅相成之妙”。

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对肺肠同治代表方宣白承气汤的应用探讨

宣白承气汤是“脏腑合治”最常用的代表方，首见于《温病条辨·中焦篇》。其原为吴氏治疗温病应下失下，而见邪热炽盛，痰涎壅滞，肺气郁而不降所创。方取白虎、承气二方之意变制而成，一宣肺气之痹，一清肠腑热结。本方主要治疗阳明温病肺热腑实证，症见潮热便秘、痰涎壅滞、喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大。方中杏仁味苦降泄，肃降而宣发肺气；石膏、瓜蒌皮性寒，清热化痰、行气宽胸；大黄荡涤胃肠积滞，融白虎、承气于一方，泻脏通腑，脏腑合治。如吴鞠通曰：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。六腑以通为用，肺气以降为和，肺气降则六腑之气流通。所以宣白承气汤可清肺热、宣肺痹、润肺燥、通腑气。由于其有通腑之功，能使肺脏热邪痰浊有泻下之机，常用于痰热壅肺，肺气不降，而阳明肠腑又有热结之证。故陈葆善在《白喉条辨》[12]中治疗喉证如火毒蕴结于肠胃之间，腹痛便闭时，提出“可仿吴氏宣白承气法，不可直用仲景之三承气也”，避免重伤津液，使胃气告竭。

后世医家灵活地在宣白承气汤原方之上进行加减化裁，其用药规律主要有以下几点：在肺肠同病的基础上，若咽喉红肿疼痛闭塞，宜加僵蚕、连翘、山豆根等；若肺热偏盛，宜加黄芩、芦根、桑白皮、鱼腥草等等；若痰涎壅盛难出，宜加葶苈子、半夏、浙贝母、竹沥、前胡、白前、紫菀、胆南星等；若邪入心包导致身热神昏，宜加郁金、黄连、水牛角、连翘心、生栀子等；若胸闷甚者，宜加郁金、厚朴、枳实、青皮、陈皮等；若见胸痛较重、久病致瘀者，宜加川芎、延胡索、桃仁、红花等。对于肺热腑实之证，若兼见其它热毒、神志改变等表现，除宣白承气汤外，还可加减使用其它承气汤。如阳明腑实，热结液甚亏者，可酌用新加黄龙汤或增液承气汤等攻下腑实，增液滋阴；若热结肠腑，小肠热盛者，可用导赤承气汤通腑泻小肠火热；如热入心包兼阳明腑实者，宜用牛黄承气汤清心开窍，攻下腑实；若见阳明腑实兼痰热甚者，可用陷胸承气汤清热涤痰，攻下腑实；若阳明腑实兼见毒热炽盛、邪欲陷厥阴肝经，谵语狂乱、甚则神昏动风者，宜用解毒承气汤辟秽解毒，通腑泄热[13]；若肺热兼阳明腑实俱盛，类似温病气分大热或气营两燔，见热盛入血之兆，可合用紫草承气汤泻热解毒通腑[14]。

宣白承气汤作为肺肠同治的代表方，其原方及其加减方目前广泛应用于临床，对多种肺系常见病、多发病，凡见高热喘嗽、大便秘结，属痰热蕴肺、腑气不通者，即可用本方或其加减方治疗，使腑气得通，肺气得以宣降，达肺肠脏腑合治之目的。

由此可知，“肺与大肠相表里”这一基础理论由来已久。肺与大肠通过经络相连，生理功能相互配合，病理变化相互影响，治疗上则应注重二者的关系，通过合理用药来达到脏腑合治的目的。同时，我们要从《伤寒论》中的承气汤及其后世类方中学习用药规律，掌握在肺肠同病情况下的用药偏颇，并且学会处理以此为病机所产生的兼变症状。通过以上论述，我们应师古而不泥古，临证中善于加减化裁，随证施治，扩大承气汤及其类方的应用范围，以提高临床疗效，进而发挥“肺与大肠相表里”及“肺肠同治”在临床中积极的指导作用。