要想把《伤寒论》这本书看明白，非从实证入手不可。我临床大量用的是经方，从临床来看，病人的返诊率很高，治疗效果也比较好。
《伤寒论》这本书，提出了阴阳的概念，阴阳是个大纲，阴阳统六经，阴阳统八纲。三阳为阳证，三阴为阴证。阳证多热证、顺证，顺证就易治；阴证多寒证、逆证，逆证就难治，治起来比较复杂，变化也比较快。
《伤寒论》这部书，就是这么个线条，三阴、三阳：表阳证、表阴证、里阳证、里阴证、半表半里阳证，半表半里阴证。共分为六个证型。
麻黄汤证：研究导弹的老科学家“30年头痛”怎么办？
有一位病人是个研究导弹的老科学家，他的病就是头痛，顽固性头痛达30年，头痛以后脑勺疼痛为主，后脑疼痛得最厉害，一直治不好。后来找到我让我看。我看到他曾经找遍了京城名医看病，而且这些人有些是名副其实的中医泰斗，医术之高，深受患者爱戴。
我看了他们开的方子，觉得思路都很正确，比如有人用过柴胡剂、用过后世的川芎茶调散……不过，据患者说效果都不好。
我说你有没有怕冷？你出汗不出汗？
他说我不出汗，就是头痛，遇冷遇风寒头痛加重。
我给他摸脉，发现寸脉略微有点浮象，脉浮带点紧象。
寸脉略微有点浮象，脉浮带点紧象，不出汗，遇冷遇风寒头痛加重，这是太阳伤寒麻黄汤证。
从另一种角度思考：他这头痛以后脑勺疼痛为主，后脑疼痛得最厉害，这时我就考虑，太阳主表，项背为阳，所以老是后脑痛。
根据脉象和太阳病位，就可以考虑此病可能为太阳病麻黄汤证。
所以，我就开了麻黄汤的处方，因为麻黄汤发汗劲急，所以我开得不多，只给他开了3剂。我说你别多吃，吃3剂，等我下礼拜出门诊的时候你再来。然后我告诉他麻黄汤的煎服法，麻黄先煎去上沫。等到这位老科学家第二次再来复诊的时候，告诉我他没想到这3剂麻黄汤就把他这30年的头痛给治好了！
学生：那你是抓住病人哪个关键之处了呢？
医生：主要是患病的部位，后脑疼痛，所以思路往太阳病上去想；还有就是不出汗，而且脉浮紧，这是麻黄汤证。
但这个病情并不是完全符合《伤寒论》条文的描述：第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”这怎么办呢？这就要抓主症嘛，《伤寒论》有一个条文，在101条，被视为一项伤寒临证法则：“但见一证便是，不必悉具。”麻黄汤证一般指发热、无汗……才能用麻黄汤，一定要有表证，但是不是一定要发热、一定要无汗、一定要身体骨节疼痛才用麻黄汤呢？也不见得，本例就是一个很好的例证。
学生：为什么不用吴茱萸汤，吴茱萸汤也有头痛的症状？
医生：吴茱萸汤证的头痛，或者是有胃寒，或者是寒饮上犯，并且以颠顶疼痛为主或者是满头痛。再者，吴茱萸汤证还有一个非常典型的症状就是呕吐。吴茱萸汤证一是头痛，二是眩晕，第三是呕吐。而麻黄汤没有呕吐。所以排除吴茱萸汤证。
学生：太阳病所涉方剂中，您用的哪个方子最多？
医生：太阳病里我用得比较多的就是桂枝汤，桂枝汤是一个系列嘛，桂枝汤、麻黄汤我都用过，以桂枝汤为最常用。上述这个例子是一个非常典型的用麻黄汤的例子，麻黄汤本身我用的次数不是很多，这是其中的一例。当时我记得麻黄没有用9克，我记得用的是6克，用了几剂他就好了。这就是按照六经辨证的思想，见麻黄汤证用麻黄汤，而不管是什么病，肯定就有效。不是麻黄汤证而用麻黄汤肯定是错误的、无效的。
你们要特别注意：麻黄剂，不是说这人恶寒、怕冷，然后这个人就可以用麻黄汤了。在一些内科病里沉寒痼疾，几十年还存在的麻黄汤证就可以用麻黄汤，像我上面这个病例，30年的顽固性头疼，就是麻黄汤证，脉浮紧，遇冷遇风寒头痛加重，我就是根据这些，用麻黄汤3剂药解决问题。如果以后我再碰上有类似的顽固性头疼，遇风寒加重，那我首先考虑他是不是麻黄汤证，有没有脉浮、有没有脉紧，有没有一遇风寒恶寒、疼痛加重，如果有的话，我就可以优先选择麻黄汤。
除了上例中的治头疼，还有治鼻炎的案例：
东北的一个小孩，一到秋天的时候，鼻炎流清鼻涕，简直是怎么流也流不完。后来，碰到我给他看病。开始的时候，我用一些常用的治疗鼻炎的方子，像苍耳子散等这些药物加减，效果都不好。脑袋老发沉、头痛，外感风寒，遇风寒鼻子就不通。
我当时考虑：外感风寒，遇风寒鼻子就不通，还是肺窍不利，麻黄剂的麻黄配杏仁达表开里，确实能开肺气，所以当时考虑开肺窍，用麻黄汤。我给他宣发肺气，把肺气宣发开，看他的窍通不通。
后来我试着给他用麻黄剂，三五次就好了。鼻子也通了，头也不疼了，原来脑袋老发沉好了。这是一个非常典型的病案，这是一个个人总结的经验，以后我再遇到类似的鼻炎症，就多了一条路，考虑麻黄剂，或不用麻黄汤，而用其他的麻黄剂，麻黄用了6克，用的量也不大。
有的人用了一辈子经方，麻黄汤却根本没用过。这非常让人遗憾。我本人也曾给自己用过麻黄汤：曾经有一次，我身体不舒服，全身发紧、酸疼，说不上来那难受劲儿，一摸脉浮紧。全身怕冷得厉害，毛孔都怕冷，发紧。怕冷，还觉不出热来，真是冷得头皮都发炸，我得盖两床被子，捂两个热水袋。
麻黄汤原方原料直接下，真是汗出如水，那是峻汗之剂。桂枝汤不能发大汗，麻黄汤可以发大汗。你服桂枝汤要喝点粥，如果单纯服桂枝汤是不出汗的，必须还要借助粥的力量驱邪外出，因为这是小风之邪嘛！但这麻黄汤就不一样，它汗发得厉害。患麻黄汤证的人，一感冒全身就怕冷得厉害，毛孔都怕冷，发紧。怕冷，你还觉不出热来，其实是发烧，这个情况出现脉浮紧，直接就用麻黄汤，不考虑别的。我把头一煎麻黄汤服下去，汗就出来了，出来以后觉得身上轻松点了，接着喝第二煎，隔了不到两个小时，这一杯药下去，汗湿透了，我脑袋、嘴皮都是汗，滴沥吧嗒使劲往下淌，我就觉得身上不那么紧了，全身轻松多了，但起来一走动，还是觉得身上有点凉。我说还不行，还得再吃麻黄汤，于是接着熬药，吃完晚饭后接着服。这样两剂药，分四次喝，等于两个小时喝一次，这是我对麻黄汤的亲身体验，那真是效如桴鼓，15分钟可以出汗，4个小时就好了。
太阳病的辨证，不一定是必有恶寒、发热，才可以用麻黄剂、桂枝剂，因为桂枝剂这药在《伤寒论》这本书出现的次数非常多，几十次，它不是单纯代表治疗外感这样一个方子，包括妇科病、产后病都可以运用，它既可以治内伤又可以治外感。
二、阳明病（里阳证）
白虎汤证：医院束手无策的高烧50天为什么药到病除？
一位女患者，46岁，住在某三甲医院，高烧不退50多天，所有的抗生素、激素都给她用上了，高烧也退不下来。
后来他们就托了人请我去，到那一看，真是高烧不退，体温一直在39℃~40℃左右徘徊，怎么也下不来。症状就是发热汗出，不停地拿餐巾纸擦汗，脉象是洪大脉。
这是非常典型的白虎汤证。我给她开了白虎汤，就是生石膏、知母、炙甘草、粳米。生石膏用量比较大，40克。我还进行了加减，还加了个蝉衣，看她舌苔有点厚，又加了个芦根，一共就6味药。第二天晚上病人就退烧了。而此前这个病人在这家大医院里，因为有四肢关节疼的症状，被诊断为疑似类风湿，又疑似红斑狼疮，查来查去也没有给她确诊。我去看的时候，就按中医的辨证论治去治疗，就是阳明病里热，用了中药以后患者很快就好了。医院的大夫对病人家属说，你们把方子拿给我们看看，看用什么样的中药把我们几十天解决不了的问题给搞定了。他们拿过方子一看，就这几味药啊，中医真挺厉害！
白虎汤这方子是阳明病里热证的一个主要方剂，有不恶寒，但恶热，汗出，大热，脉洪大等这些个症状。这个方子临床用得比较多。
患者情况：脉弦滑，三脉俱弦，关脉独旺，脉在一条线上，上中下都有，这叫弦脉。再往下轻轻一使劲，两头轻了，中间还是弦得很厉害，叫“关脉独旺”。舌苔薄白。患者自述：昨天感觉不太舒服，也说不上哪儿不舒服，昨天晚上就很奇怪，以前睡觉都是一挨着枕头就睡着了，平时睡眠很好，但昨天晚上居然第一次在睡觉的时候，一会儿一醒，一会儿一醒，口苦，口奇苦，平时很少这样。学生甲：老师，我们先摸一下这位患者的脉，您给评点一下，感觉像是沉、滑。医生：沉倒不沉，这脉哪儿沉哪？你轻轻一搭就有了，中取就很明显，哪儿有沉脉啊？弦滑脉。（对患者说）你最近有什么着急的事儿啊？医生：摸这种脉，就知道你心里起急，“三脉俱弦，关脉独旺”，这种脉的人心里肯定起急。你碰到这样的病号，男患者也好，尤其是女患者，“三脉俱弦，关脉独旺”，你就可以问问：起急了吧？注意，有些人看起来很平和，特别是有些人修养好，表面上看着特别平和，其实可能在心里非常急。这是内紧外松，你摸脉你能摸出来。关脉独旺就是鉴别方法。当然，还有的人是三脉俱旺，这样的人一看就是风风火火的，一看就是个急脾气。医生：弦脉，这个人是三脉俱弦，你看，上下都有，你中取上下都有，它在一条线上。上中下都有，这叫弦脉。再往下轻轻一使劲，两头轻了，中间还是弦得很厉害，叫“关脉独旺”，说明患者心里有着急的事儿。看这种病运用直线思维就可以了，少阳之为病，口苦咽干目眩，脉弦，脉证相合，小柴胡汤就可以了（可以加首乌藤即夜交藤30克）。医生：生牡蛎它是镇静安神。狂躁、汗出、易怒、烦躁，这时候可以用生牡蛎，而这位患者没有这些症状，单纯用一个首乌藤就可以，用于安神、入睡。医生：不要用酸枣仁，为什么呢？虚证用酸枣仁，这个患者不是虚证。他是因为少阳之热，上冲头脑，引起的夜寐不安。这个热是少阳之热，而非虚热。医生：他口不渴，加什么生石膏啊。口干用生石膏，而口渴加生石膏没有用，生石膏不止渴。你看看白虎加人参汤，对于渴，得人参和石膏配着才止渴呢，人参止渴。学生：你干吗不问这个患者别的症状就直接辨证开方了？医生：抓主症，不用问别的。你看我有那么多废话吗？我看病的时候，有的病人一句话都不说。学生：你有没有可能漏掉一些重要症状？比如说像表证、小便利不利等，如果小便不利，光解表是误治啊。医生：不是我妄自尊大，而是很多我必须了解的症状，我通过看舌、摸脉、望诊等能直接诊断出来，所以，就把问诊省略了。比如说，判断有没有表证，你摸脉还摸不出来吗？像这位患者，他既不发热，也没有寒热往来，你为什么用柴胡剂？“但见一证便是”，有口苦，关脉独旺，有脉弦，睡眠不好，就可以了。小柴胡汤本身有半夏就能安眠，另加一个首乌藤，吃完肯定有效，能睡着觉。学生：古人书写的结论，都是定法，用到当代人的身上怎么样能用活呢？比如说小柴胡汤的主治，定论是“口苦咽干目眩……”，但是，没有口苦、没有咽干，小柴胡汤可以用吗？
医生：也可以用！《伤寒论》上讲“伤寒，脉弦细，头痛有热者，小柴胡汤主之”。这已经告诉你了，没有口苦，也没有咽干，也可以用小柴胡汤。你们想想，可不可以用？偶尔发热的，没有口苦咽干也可以用。黄疸，小柴胡汤也可以用。经方是活的量化，不是死的量化。比如，小柴胡汤证，可以治无数的病，只要显示出小柴胡汤证，这是精确的灵活的量化。感冒、发烧、肠胃病、呕吐、下利，只要出现小柴胡汤证，用小柴胡汤就好使。这是不是量化？这是准确的量化。只要在这个证上，不管什么病，头晕、头痛，都可以用，用上就好使，这是不是最准确的量化？某病人，男，45岁。糖尿病、高血压，吃降压药也不行，血压也高，低压也高，主要是低压高。高血糖15.6mmol/L，然后长期腹泻，一天五六次，腹泻很多年，面色灰暗，舌质淡，苔特别少，脉沉细。长期牙龈出血，每天早上起来刷牙的时候嘴里先出一口血。口不干，有时候肚子不舒服，有时候隐隐作痛。腹部不适，而不是胃脘不适。医生：（对学生说）上面这个病例，请你们自己独立思考该如何治疗。医生：一看牙龈出血很容易就考虑为有上热，这个疾病的表现是个热病。以前也有医生看过，清热啊，脾虚啊，补气啊，气能摄血啊，补中益气啊，可是，都没能取得很好的效果。所以，要继续深入思考。腹泻是15年的太阴寒证。这是个“寒热错杂”症状。或者是上热下寒，或者是真寒假热。出血的原因很多，其中，胃气虚了，就固不住血液，它收不住，中医讲“脾统血”，其实是胃气，胃气虚了。你看好多胃出血的病人，《金匮要略》里面很多用理中汤，为什么用理中汤？就是恢复胃气，让他自己行气行血的功能恢复了，它气血自止。这是真正的虚证，这个人看中医的时间很久了。胃气自固，气血自收嘛！患者腹内拘急，他肚子疼，下利。他这个下利是由于胃气不足，而牙龈出血，是胃气不足而上溢的那种血，不是个热证，或者说，是里寒迫出虚热。虚阳外越，这是个虚证。阳脱于外，则外有热，灼伤阴络，夜间出血（晚上嘴里出血），实际上，里气足，寒气去，其病自止。医生：不对，理中汤是理在中焦，他是肚子不舒服，腹部不适，不是胃脘不适。理中汤是下利、有痞满（心下痞硬），而他没有；理中汤的下利，有时候还有胃怕凉，他也没有（胃中冷，胃中虚冷，他也没有）。这是典型的太阴病四逆汤证，病已发展到下焦。学生甲：我明白了，老师您的体系里的太阴病为“里阴证”，既包括病在中焦（如理中汤），也包括病在下焦（如四逆汤）。您体系中的少阴病为“表阴证”。医生：你理解得对！《伤寒论·厥阴病篇》353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”辨证的要点，一个是下利，一个是腹内拘急，还有四肢疼、热不去、大汗出这3个症是在一起的。医生：这是真寒假热，是吧？里边虚，虚阳外越，这是个虚热症状，而不是虚热证。凉药一点都不敢用的，是不是？这3个症状是在一起的，辨证要抓主症。如果医案中，这个病人也有四肢疼痛、大汗出、热不去，这说明是个很典型的症状，和《伤寒论》条文完全一致。不过，在这个医案中，这个病人没有这3个症状，就有一个内拘急，又下利，我就抓住两条，一个是下利不止，一个是肚子疼（少腹不适），用上四逆汤后病就好了。这就是说，学习《伤寒论》，要抓字外的意思。如果你不能够看出，这个患者又没有汗出，又没有热不去，但是它可以换化。这个虚阳外越的虚热症状，不一定是“汗出、热不去、四肢疼”啊，这个牙龈出血也是热啊，但具体属于哪种热（实热证、虚热证、真寒假热等），这就要“读书于字外求之”。
用四逆汤原方，7剂药，6年的牙龈出血没了，血一点都不吐了，腹泻止住了，血糖从15.6mmol/L左右一下子降到6.1mmol/L，血压也正常了。医生：附子用了8克，干姜用了6克，炙甘草用了10克，就这3个药，我一味药都没加。正好那天有位中医主任在那，说你怎么用这个药，我看牙龈出血是个热证，我要是治疗的话，就得用石膏、白茅根。正好我第二次出诊，他就又来了，专门问我怎么样了，我说你问病人吧。病人告诉那位主任，多年的牙龈出血疾病终于得到了有效治疗。医生：在临床上我所看的病人里头，真正阴寒的太阴证是不多见的。我把四逆汤归为附子剂，因为附子这种药，是大热之品，它既能维护人体的肾阳，又能刺激人体各种沉衰的机能，比如用四逆汤治心衰，其实就是要让患者沉衰的心肌恢复力量。为什么四逆汤下去后，有的病人的心脏就能恢复过来？因为这个汤剂就是让病人肌肉的力量恢复，刺激沉衰的机能恢复过来，这是四逆汤很大的一个功能。像有个糖尿病人，用其他的药不好使，我就用附子，大量用附子，用八味地黄汤，下去效果就很好。科技部的一个老人，76岁了，从冰箱里拿出东西就吃，吃完了感觉肚子不舒服，一晚上拉了五六次，还感冒了。舌苔白，不厚，脉沉细无力。开始我给他用半夏泻心汤，不见效；用附子粳米汤，也不行，效果还不行。后来我考虑，直接从冰箱里拿出来东西吃，一晚上拉了好多次，那真是寒邪直中啊。是寒邪直入太阴，肛门收不住了，纯粹是个寒利。这时我就考虑用四逆汤。结果有效，然后一直用四逆汤，用了两个礼拜病就好了。少阴病桂枝加附子汤证：一剂药治愈老中医科主任的高烧。北京某医院的一位老中医科主任，70多岁了，高烧烧得说胡话，发热恶寒，骨节疼痛，恶寒得厉害，盖好几条被子，没有汗出，仔细询问，还是微微有汗。桂枝加附子汤的发烧，小便难，四肢疼，然后微微有汗，不是一点汗没有，而是微微有汗。这个时候冷得厉害，盖3床被子都不行，是个里边的真寒啊。真寒假热，一定要用附子从里边温里，让寒出来，烧才能退。表是开的，微汗，所以用桂枝加附子汤；表不开无汗，你可以用麻黄附子细辛汤，或者麻黄附子甘草汤。麻黄附子细辛汤是恶寒、无汗。而且麻黄附子细辛汤发烧通常不会超过38℃。学生：麻黄汤也能治这种情况，您为什么不用麻黄汤啊？医生：那个患者恶寒得厉害，是从里边冷。恶寒得厉害，是阴证。你去看看这个《伤寒论》第11条，你去看看去，“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓。”医生：桂枝加附子汤可以用来退高烧，退高热，阳虚漏汗，汗出多，恶寒，四肢疼，怕冷，冷从里边来的，盖着3床被子都觉得怕冷，还发烧。学生：身上关节疼，桂枝汤也身疼痛啊，麻黄汤也身疼痛啊，大青龙汤身上疼得更厉害，柴胡桂枝汤也疼啊？怎样鉴别呢？
医生：要从其他方面来进行类证的鉴别。桂枝汤脉浮缓，麻黄汤脉浮紧，大青龙汤证的脉一摸绝对是浮紧脉。麻黄附子细辛汤脉沉。桂枝加附子汤脉也沉，不是浮脉。这都是实实在在的从临床得来的经验。你碰到心动过缓了，直接用麻黄附子细辛汤，用上去就有效，告诉你，这都是我经验的总结，灵光闪现所得啊。柴胡桂枝干姜汤证：看东西变形之疑难怪病的诊治奥秘。有个女孩子，大概二十六七岁吧，她眼睛看东西就变形，看遍北京各大医院，也没有办法。对于这个疑难怪病，我的原则是“咬定六经不放松，任尔东南西北风”。她胁下痛，胁下胀满，口苦，大便偏稀，舌红少苔，脉弦细。当然她那个大便稀不是溏泄，一天拉两三次不是溏泄，不是下利无度的那种情况。我给她用柴胡桂枝干姜汤。基本上好了，看东西不变形了，中医看病，“有此证用此方”，她有柴胡桂枝干姜汤证你才能使，不是此证用此方有害无益。柴胡剂分两种情况，从阳（热）、从阴（寒），有阴阳进退之机。从阳证则是热证，小柴胡汤主之（热在半表半里）；从阴证就是柴胡桂枝干姜汤。半表半里阳证，就是小柴胡汤；半表半里阴证，就是柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤治这个病是寒热错杂之机：上面有热，口苦、咽干、胸闷、气短，有心烦，有胸痛，有但头汗出；然后下面有里证，里证的太阴有寒证下利，腹胀，“日落西山腹胀起”，这是柴胡桂枝干姜汤一个典型的症状。所以说用这个方子的时候，那真得有从阳从阴之机，既有热化又有从阴之机，才能用柴胡桂枝干姜汤。这是个好方子，能治很多很多病。学生：柴胡桂枝干姜汤的用法我还是有些困惑，到底怎样才算是上热下寒？医生：柴胡桂枝干姜汤不一定有口干，不一定有口苦，上热出现的症状也不一定有口干、口苦，上热的表现除了口干、口苦，有时候还可以出现头晕，有时还可以出现胸闷气短，你还要看脉象。医生：柴胡桂枝干姜汤，为阴阳进退之机嘛，它就是从阳治阴、从阴治阳的问题。柴胡桂枝干姜汤证，往往有时候有气短憋气，还有一个就是腹胀，再一个是大便稀；如果没有大便稀，出现胸闷气短，或者是有头晕目眩这也可以。胸闷气短属于上热夹气上冲的情况。柴胡桂枝干姜汤，方中有桂枝，气上冲嘛。有时候是胸闷气短很厉害，非常厉害。
方中有干姜、甘草，说明有时候还会出现什么症状？下肢凉，胃气不鼓动。你看方中有甘草、有干姜，恢复胃气，就是恢复胃的津液，让谷气往下流。《伤寒论》110条：“其人足心必热，谷气下流故也。”第一种情况就是胸闷气短（胸闷得很厉害），舌质淡或者舌质红，下面大便溏泄，而且有时候还肠鸣。最典型的症状就是腹胀，“日落西山腹胀起”，白天好一些，一到天黑肚子胀得像鼓似的，大便溏泄。这个时候呈现出一个什么证呢？寒热错杂中包含有太阴证的症状，太阴证才有腹胀、腹泻。所以这时候用药的时候，药量你要有讲究，黄芩一定要量少，干姜一定要量大（如果患者有舌苔，可以加茯苓、杏仁等）。如果说这种情况没有，出现另外一种情况，就是所谓的大便干结。这个大便干结，也是大便干，但它不是阳明腑实的那种“痞满燥实坚”，不是，而是大便难、费劲，但是能解出来。这个时候干姜可得少量用（干姜用量大了，疾病可就真的变成阳明腑实了），花粉用量大点。黄芩可以用到六七克、七八克（如果腹泻，黄芩用到三四克、四五克就可以了），用完了以后就有效。因为热在于上，它可以清上面热；如果患者舌红，大便干结，花粉这个药有滋润的作用，它能让大便缓下。但是花粉跟干姜又成了一个对角之势。不过，少用干姜能温化水湿，也能促进肠胃蠕动，少用，两克、三克，这个时候大便也能下来。我们要注意：上边有发热、口苦症状，有时候肚子是凉的，你别看他大便干，有时候他肚子还是凉的。我用柴胡桂枝干姜汤治了大量的疾病，冠心病、房颤、心绞痛、慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠炎，还有神经关节性疼痛、神经游走性关节疼痛。柴胡桂枝干姜汤很好用，但你得是这个证，比如，有胸闷气短，有大便溏泄，但他主要表现的症状是关节疼痛，或者是髋关节疼痛，用上就好使，可以加上一些鸡血藤之类。
