甲癌淋巴结转移，全切or半切？单侧or双侧颈清？术后碘-131？一文讲清

我们都知道，分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，属于分化程度高，即便是发生转移，经过规范化综合治理后，绝大多数预后都很好。
其中，最常见的转移方式是——淋巴结转移。
那么，发生淋巴结转移后该怎么办？手术方式是甲状腺全切还是半切，是清扫单侧颈部淋巴结还是双侧？需不需要碘-131治疗？等疑问，相信很多人都想知道。
今天，小编我结合2021年中国甲癌碘-131治疗新版指南分享给大家。
温馨提醒：内容有点多，但都是干货，可挑选自己感兴趣的内容阅读：
一、甲癌转移性淋巴结都有哪些特征？
二、如果发现淋巴结转移的，该如何治疗？
1、术前淋巴结转移，该怎么治疗？
2、局部复发性淋巴结，该怎么治疗？
三、存在淋巴结转移，该如何定义甲癌TNM分期？
四、存在淋巴结转移，复发危险度分层该如何定义低、中、高危组？
五、有颈部淋巴结转移，要不要碘-131清灶治疗？
六、儿童及青少年分化型甲癌淋巴结转移的治疗。
一、甲癌转移性淋巴结都有哪些特征？
超声是甲状腺结节影像学检查的首选方法，根据以下特征可判断淋巴结的良恶性：
1、大小。单纯淋巴结增大不是恶性特征，但如果复查持续增大，强烈提示为转移性淋巴结。
2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型，恶性者变为近圆形，长短径比值小于2（L/T<2）。
3、微钙化（≤1mm钙化灶）。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。
4、皮质内高回声：甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声，是甲状腺乳头状癌的特征性表现。
5、皮质内无回声：超声中显示为无回声或回声透亮区（囊性坏死），提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。
6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生，提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。
7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。
8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。
总结：圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向，复查短期增大也可疑！
二、如果发现淋巴结转移的，该如何治疗？
是否存在淋巴结转移，决定着甲癌的手术方式！
1、术前淋巴结转移，该怎么治疗？
淋巴结转移（N1）且任一转移淋巴结最大径≥３ｃｍ的患者，无论肿瘤大小，推荐甲状腺全切术。
区域淋巴结转移与否对分化型甲癌尤其是乳头状癌的总生存和疾病特异性生存影响较小，尤其是在随访时间小于10年的研究中，很难看出差异有统计学意义。但较多研究显示出颈部淋巴结转移与否以及是否规范的区域淋巴结清扫可影响局部复发风险。相较于乳头状癌，滤泡状癌区域淋巴结转移与否对患者生存的影响更大。
另外，由于清扫区域复发后的再次手术难度大，并发症发生率高，初次手术时外科医师一定要非常仔细地清扫，尽可能避免该区域的复发，规范的区域淋巴结清扫术对于降低疾病局部复发具有重要意义。
对于争论最多的问题“分化型甲癌区域淋巴结是否需要作预防性清扫”，欧美专家和亚洲专家有较多的分歧。亚洲尤其是日韩和中国专家比较激进，普遍认为，区域淋巴结转移与否虽较少影响患者生存，但当随访时间足够长时，差异还是有统计学意义的，且会显著影响局部的复发风险，而局部复发的再手术处理尤其是中央区淋巴结的再清扫则会大大增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。
此外，区域淋巴结清扫后可以更加清晰地获得肿瘤分期和对后续碘-131治疗和TSH抑制治疗的指导。
因此，对于临床可疑的转移淋巴结，尤其是细针穿刺活检证实的转移淋巴结，仅位于中央区时，一般推荐治疗性中央区淋巴结清扫加或不加预防性患侧侧颈区淋巴结清扫；当可疑淋巴结仅位于一侧侧颈区时，一般推荐中央区淋巴结＋患侧侧颈区淋巴结清扫加或不加对侧侧颈区淋巴结清扫。
BRAF基因突变虽然对患者生存和预后有一定影响，但在决定是否进行预防性淋巴结清扫以及清扫范围时，并不具有特殊意义。
2、局部复发性淋巴结，该怎么治疗？
高达30%的甲癌在首次治疗后会出现局部复发或转移。
对于术后可疑病灶，细针穿刺一旦明确转移，建议进行部分或根治性颈部淋巴结清扫术，而非局部切除，因为系统性淋巴结清扫术后的二次复发概率显著降低。
对颈部复发淋巴结是否手术治疗需要考虑２个方面：
（1）由于此前手术的瘢痕、黏连等，再次手术的风险通常高于初次手术；
（2）手术是否可完整切除局部复发病灶。但与其他恶性肿瘤不同的是，即使伴有远处器官转移，甲癌局部复发或持续性病灶也不是手术的禁忌证。
手术治疗颈部区域复发淋巴结的决定应考虑到远处病变的存在和进展，但为了缓解症状和防止呼吸道阻塞及食管、血管等重要器官被侵犯，即使在已知远处转移的情况下也可以进行手术治疗。而手术方案和时机的选择，最好是由外科、核医学科、影像科以及内分泌科等多学科医师参与，同时也要充分了解患者及其家属的意愿，综合进行决策。
但并非所有复发或持续性分化型甲癌一旦发现都需要立即手术，部分负荷较小的、无症状的、短期无周围软组织被侵袭风险的病灶也可以选择积极观察。再次手术的生化缓解率为21％~66％，而结构缓解率为51％~100％。

三、存在淋巴结转移，该如何定义甲癌TNM分期？

分化型甲癌的TNM 分期结合了年龄、原发肿瘤大小、特异性肿瘤组织学、肿瘤的甲状腺外扩散［甲状腺外直接浸润、局部淋巴结转移和（或）远处转移］等因素。
Nx：区域淋巴结无法评估
N0：无淋巴结转移证据
N0a：一个或更多细胞学或组织学确诊的良性淋巴结
N0b：无区域淋巴结转移的放射学或临床证据
N1：区域淋巴结转移
N1a：Ⅵ和Ⅶ区淋巴结转移（气管前、气管旁、喉前/Deiph淋巴结、上纵隔淋巴结），可为单侧或双侧病变
N1b：转移至单侧、双侧，或对侧颈侧淋巴结（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）或咽后淋巴结。
四、存在淋巴结转移，复发危险度分层该如何定义低、中、高危组？
低危组：cN0或≤5个微小转移淋巴结（<2mm）pN1；
中危组：cN1或>5个微小淋巴结（最大径均<3cm）pN1；
高危组：pN1中任何一个转移淋巴结最大径≥３cm。
五、有颈部淋巴结转移，要不要碘-131清灶治疗？

  1. 碘-131是治疗甲癌术后颈部淋巴结转移的有效方法之一，特别是对于那些在诊断性全身碘扫中即表现为摄碘较好的病灶，碘-131治疗的有效率可高达80％以上，其治疗疗效与转移淋巴结的大小及摄碘能力有关。

  2. 虽然分化型甲癌患者在初始手术治疗时，局部可能的转移性淋巴结已被清扫，但在全身碘扫常可发现残留的淋巴结转移灶，常见的部位分别是颈部Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅱ区，其概率分别为33.9％、22.9％、18.8％。

  3. 同时，由于颈部Ⅶ区以及咽旁、咽后淋巴结在术前评估中往往容易漏诊而未能手术清扫，全身碘扫也可发现上述区域的转移淋巴结。

  4. 对于诊断明确且较大的转移淋巴结（＞2cm），是选择碘-131还是手术治疗，应与外科会诊，并结合患者意愿，对有手术指征者优先考虑手术治疗。

  5. 需要注意的是，有部分转移淋巴结并不具有碘-131摄取功能，这类转移淋巴结则应考虑手术治疗，无手术指征时可选择局部治疗，较小的转移淋巴结亦可积极监测。

  6. 颈部淋巴结转移灶碘-131治疗剂量为3.70～5.55GBq（100~150mCi），为提高疗效，经临床综合评估后，可酌情增加口服剂量。

六、儿童及青少年分化型甲癌淋巴结转移的治疗。
尽管儿童及青少年分化型甲癌患者的病死率较成年人低，但在疾病诊断时淋巴结转移率及远处转移率均较高，因此患儿甲状腺癌的手术方式及适应证与成年人无异。
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