庄礼兴教授运用方药经验（二）| 巧用桂枝汤
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桂枝汤，缘于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》，其原文记载：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成，为治疗太阳表证基础方，其加减应用后使用则更为广泛。
庄师应用桂枝汤经验丰富，善于化裁，扩大了治疗病证范围，尤其在加减应用于各类型颈椎病方面颇有心得，疗效显著。
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Part1 桂枝汤化裁治疗颈椎病
依据
1.病因：颈椎病为慢性疾病，迁延反复，常因感受风寒而诱发，常同时伴有恶寒等太阳表证症状。
2.病位：颈椎病病位多在颈肩部，甚者伴有后背部不适，为足太阳膀胱经所过之处。
3.症状：《伤寒论》言“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。所谓“中”者，“中者中于内”，即病邪深入到肌肉部位，导致“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这与颈椎病的颈项疼痛、活动障碍非常类似。
1.
颈型颈椎病（+葛根，可加威灵仙、豨莶草）
庄师点评：颈型颈椎病也称局部型颈椎病，症状上具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变等变化。
葛根属解表药，药性甘、辛、凉，有解肌通经活络等功效。《伤寒论》言“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”所谓“项背强”即是项背拘谨痉挛，脖子回转不自如， 恰如颈型颈椎病的颈肩部不适症状。威灵仙和豨莶草有祛风湿、通经络之功效，颈椎病急性发作时若伴有明显颈肩部僵硬不适，可予以加用。
2.
神经根型颈椎病（+姜黄、元胡、海风藤、鸡血藤）
庄师点评：神经根型颈椎病除了颈肩部局部不适之外，常伴有神经根受压症状，最常见的如手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等。
姜黄和延胡索均属于活血止痛药，二者均有活血行气、通经止痛之效；海风藤、鸡血藤则属藤类，通经活络效佳，四药相合，对于颈椎病伴颈肩疼痛甚至手臂、手指痹痛者尤为适宜。
3.
椎动脉型颈椎病（+川芎、鸡血藤、当归）
庄师点评：除颈椎病一般表现外，椎动脉型颈椎病常伴随椎基底动脉供血不足症状，如头晕、眼花、头痛等。头晕在中医学中病因繁复，气血不足为其常见原因之一。
当归功在养血补血，川芎活血行气，鸡血藤活血补血，三者相合则能补能行，临床上应根据舌脉具体辩证后相应加减。
4.
交感神经型颈椎病（+龙骨、牡蛎）
庄师点评：交感神经功能紊乱的临床表现多样，其中交感神经兴奋的表现中，不寐、多梦等睡眠障碍尤为突出。
龙骨、牡蛎均具有平肝潜阳、镇静安神的功效，常相须为用治疗失眠、心神不宁等症。桂枝汤用以解肌，龙骨、牡蛎镇静安神，合用则诸症自除。
5.
颈椎病反复发作伴情志异常（桂枝汤+小柴胡汤）
《伤寒论》原文：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
庄师点评：外证未去则恶寒发热、支节烦疼，临床常表现为周身不适；心下支结、微呕为少阳证典型表现。身体不适常引起情志异常，柴胡本就可调节气机、疏肝解郁；柴胡证之“寒热往来”在颈椎病中可理解为病情反复发作。因此，桂枝汤合小柴胡汤，适用于反复发作的颈椎病伴各类抑郁焦虑状态、周身不适。
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Part2 桂枝汤加减应用
1.
小建中汤（倍芍药+饴糖）
《伤寒论》原文：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤。”
功用：温中补虚，和里缓急。
庄师点评：两方虽组成相近，然理法有异。桂枝汤以桂枝为君，桂枝与芍药用量相等，具有解肌发表、调和营卫之功，主治外感风寒表虚，营卫不和证；小建中汤以饴糖为君，具有温中补虚、缓急止痛之功，芍药倍桂枝，意在温中缓急，主治中焦虚寒、虚劳里急证，临床上尤对急性胃肠痉挛等疼痛效佳。
2.
当归四逆汤（去生姜+当归、细辛、通草）
《伤寒论》原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
功用：温经散寒，养血通脉。
庄师点评：方中当归甘温，主入肝经，养血和血以补虚；桂枝辛温，温经散寒以通脉，共为君药。细辛温经散寒，增桂枝温通之力；白芍养血和营，既助当归补益营血，又配桂枝以和阴阳，共为臣药。临床上多用于血虚寒厥证，如手足厥寒，或腰、股、腿痛等。
3.
黄芪桂枝五物汤（去炙甘草，倍生姜+黄芪）
《伤寒论》原文：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，迟中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
功用：益气温经，和血通痹。
庄师点评：本方多用于各类痹症，以肌肤麻木或身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉微涩而紧为辨证要点。亦可用于气虚血滞中风之后，半身不遂、肢体不用，或半身汗出等。
4.
桂枝附子汤（去芍药+附子）
《伤寒论》原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
功用：温经助阳，除湿止痛。
庄师点评：桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药味相同，药量不同：桂枝附子汤中附子3枚，桂枝4两；桂枝去芍药加附子汤则用附子1枚，桂枝3两。附子为“回阳救逆第一品药”，具有回阳救逆、散寒止痛之效，桂枝附子汤重用附子即是此意，因此对阳虚型颈、肩、腰、腿痹痛疗效显著。
专家介绍
庄礼兴教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医。广州中医药大学第一附属医院康复中心主任，国家中医药管理局重点专科带头人，靳三针疗法学术流派传承工作室负责人，庄礼兴省名中医传承工作室指导专家，获国家、省部级科技进步奖多项，主编或参编著 作16部，发表论文（第一作者）60多篇。
庄礼兴广东省名中医传承工作室于2018年获广东省中医药局批准建设，主要开展名中医学术挖掘及整理工作，总结庄礼兴教授学术思想和临床经验。
文 | 王日欣、庄礼兴
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