黄连汤的组成,功效,临床运用医案

【原文】
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173)

【组成】
黄连10g 干姜10g 桂枝10g 人参6g 半夏15g 炙草10g 大枣12枚

【煎服方法】
水浸20分钟,煎30分钟,约600ml,分早、午、晚频频服之。

【功效主治】
腹痛呕吐,属上热下寒者。

【加滅】
1.腹痛甚者,加白芍
2.呕吐甚者,加生姜、吴萸。
3.下利者,加茯苓苍术

【禁忌】
1.腹痛呕吐、无口苦等上热证者,忌之。
2.喜冷思饮,脉滑数者,忌之。
3.腹部拒压者,忌之。

【类方】
1.小柴胡黄芩加芍药汤:同可治腹痛呕吐。不同者,小柴胡去黄芩加芍药汤证,为肝木乘土而起,必有寒热往来,胸胁苦满,脉弦之状。黄连汤证之腹痛呕吐,则为脾胃虚弱,寒热不调所致。
2. 理中汤:同可治腹痛呕吐。不同者,理中汤证为中虚寒盛,并无上热之状。
2. 半夏泻心汤:与黄连汤相比,仅黄芩桂枝之异,皆为中虚而寒热不调。黄连汤证上热较轻、下寒较重,以呕吐、腹痛为主;半夏泻心汤证上热较重、下寒较轻,以心下痞满为主。

【临床运用】
1. 呕吐。但身微热,水入则吐,舌尖红燥,苔腻。(《治验回忆录》)
2. 胃肠型流感、消化不良性胃炎、急性胃肠炎、胃酸过多症。(《古方临床之运用》)
3.治霍乱疝瘕,攻心腹痛,发热上逆,心悸而欲呕吐,及妇人血气痛,呕而心烦,发热头痛者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4.舌上如苔四字,可为一证。此证舌根苔厚,少带黄色,舌上有滑润之苔。假令无腹痛而有杂证干呕,诸药无效者,绝有效。若有腹痛,则更效也。(《皇汉医学·方函口诀》
5.慢性非特异性溃疡性结肠炎。症见腹中冷痛,下利日数行,口苦、口渴欲吐,舌边尖红,苔白腻,脉沉弦。(《刘渡舟验案精选》)

【浅议】
此调理寒热、补虚健脾,治腹痛呕吐之方也。临床使用以腹痛,呕吐,得冷益甚,胸中烦热,口苦,苔黄为目标。

胃有热,肠有寒为本证病机,寒热不和,气滞经脉则腹中疼痛,胃气上逆则恶心、欲呕吐。临床观察,多素有寒疾,或病前过食生冷,复有邪热传里,形成上热下寒,寒热相格之局。审辨之处,腹痛喜温、得冷加剧,腹诊压痛不显,指下悸痛,气上冲逆,手足不温,大便溏薄,小便清白,口苦、口臭,舌尖红,苔白厚腻或薄黄,中有珠点,或有单纯用热药、寒药不
效病史者。

本证与半夏泻心汤证,均为中虚而寒热不调。从处方组成来看,仅黄芩与桂枝之别。可见半夏泻心汤用于热多寒少者为宜,临床表现有吐利而无腹痛,即使有之,亦甚轻微,主要以心下痞满为主;本证之腹痛吐利,属寒多热少。或兼发热恶寒,或兼气上冲胸。寒甚者,更加吴萸、附子。临床观察,服本方收效甚速,停药后常有反复,此乃寒热暂调,中虚未复也,故补中健脾善后之治甚为重要。须坚持用药,并调其饮食,适其寒温,务求中土健旺,升降有序,则寒热诸症方可消于无形。

【黄连汤医案】

1.头痛

张某,男,72岁,胃痛、胃胀十余年,常求诊于余,或以大柴胡汤,或以半夏泻心汤,多可获效。近复头痛,痛剧时头面烘热,心烦懊恼。作CT检查,未发现异常,遂来门诊。述称偏右头痛,呈胀痛,食多、饮多其痛尤甚,饥饿则舒适。日日服去痛片以求缓减。胃纳可,口干苦,大便一二日一行,嗳逆泛酸,肠鸣腹胀。腹中气上冲逆,每欲以手按之。饭菜稍冷即腹痛。望其舌,质淡红,苔根厚腻。诊其脉,沉弦细。触其腹,腹皮薄弱,腹肌挛急,心下、当脐悸动。

《素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”患者脾胃久虚,升降失调,故尔头痛。头痛与呕吐同,皆胃气上逆也。饮食稍多疼痛加剧、饥饿则舒适,喜手按压,足证中虚乏运、浊气上逆。故健脾胃,调寒热,理升降为本案之治法。半夏泻心汤一方数能,似可当之,然脉症显示寒多热少,且腹中上逆,如是,显然不及黄连汤更妥。拟:

黄连10g 桂枝15g 党参15g 炙甘草10g 半夏15g 干姜10g 红枣10枚 三剂

二诊:头痛大减,脘胀,嗳逆,泛酸皆轻,腹中仍冲逆。

守方五剂。

三诊:头痛未发作,诸症次第减轻或消失。欲得长治久安,需健脾胃、复中气一至两月,以其脾胃久虚,非短期可愈也。

上方加白术15g 黄芪30g,每二日一剂。

按:饮食稍多便疼痛加剧,饥饿则症减,应辨为实证而非虚证之候,何不攻下反予补益?曰:需攻者腹诊拒压而非喜压,脉应沉滑有力而非细弱不足。本案病者年迈久病,中气虚损,运化乏力,是以饮食稍多便难以运化,浊气益盛而疼痛有加。若作实证泻之,其必含冤。

2.呕吐 

张某,女,54岁,后郝村人。呕吐三月矣,每餐必吐,多为清水,杂有食物。心下胀满,或疑胃有肿物,作钡餐造影,未见器质性病灶。化验肝功能:TTOOu,TFT ,GPT70U,诊断为慢性肝炎,转中医科治疗。

患者虽病三月之久,但精神尚可。纳后消化迟钝,嗳气泛酸,吸入冷空气,呕吐便顷刻发作。大便稀溏,日行二三。口干、口苦,舌淡红、苔薄黄,脉沉细弱。腹诊:心下痞,腹软无压痛。

观其脉症,此乃脾胃虚弱,上热下寒证也。已结成痞,非辛苦同行,何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重,拟黄连汤治之:

黄连4.5g 党参10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大枣6枚 三剂

二诊:呕吐已止,微有恶心。口干口苦,喜唾,苔仍薄黄,脉象沉细。原方加白术15g、茯苓10g三剂。

3. 脘痛

孙某,男,55岁,南高村人。脘腹疼痛,已历年余。痛时按之不减。起床睡觉,衣被稍冷便腹痛泄泻,杂治不效。查阅
所服之方,皆有干姜肉桂等温中之品。既属寒证,何以服之不效?再询之,知其干呕恶心,口苦思饮。视其舌,边尖红赤,苔黄厚腻。诊其脉,脉象弦滑。

证候分析:受冷则腹痛泄泻为肠寒之症,然口苦思饮,舌红苔黄则属胃热之象。由此观之,当系上热下寒,中脘痞塞之证,故屡投温药不效也,宜寒热并用,苦辛分消。拟黄连汤原方:

黄连4.5g 党参15g 肉桂6g 干姜6g 半夏10g 炙草4.5g 红枣3枚 三剂

二诊:脘痛大减,畏寒亦轻,纳运仍差,原方加神曲10g,连服五剂而愈。

按:脾胃居中州,为阴阳升降之枢纽,虚则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴,则下寒者自寒,阴在下难以上交于阳,则上热者自热。故寒热共用,辛苦同施,阴阳和顺,而痛失矣。

——本文摘自《经方躬行录》

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