疼痛难忍，什么样的疼痛应该警惕是骨转移？

王先生是肺腺癌病人，确诊时因肺内多发转移灶无法行手术治疗，值得庆幸的是基因检测提示EGFR 19外显子突变，于是开始靶向治疗，埃克替尼口服一年半，肺部病灶控制稳定。然而王先生近两个月却出现了颈部酸痛的症状，我们第一想到的会不会是颈椎有转移了。颈椎磁共振检查结果出来提示颈椎椎间盘突出，硬膜囊受压，未见到转移病变，算是虚惊一场了。

恶性肿瘤容易发生骨转移，这是癌细胞特性决定的，癌细胞容易通过血液循环进入一些重要组织器官并安营扎寨，尤其是一些血供丰富的组织，比如骨组织。容易发生骨转移的恶性肿瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等，占骨转移瘤的80％。肺癌的总体骨转移发生率超过40%。其他肿瘤比如胃癌、食管癌、结肠癌、肝癌、膀胱癌、黑色素瘤、神经源性肿瘤等等同样会出现骨转移瘤。甚至有10%～30%的骨转移癌找不到原发灶。转移瘤最常见发生的部位是脊柱、骨盆、肋骨、股骨、肱骨，但转移到膝、肘远段、指（趾）的部位并不常见。

什么样的疼痛应该警惕骨转移呢？

1.首先是有恶性肿瘤病史，尤其是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等病史，即便是原发肿瘤控制良好，出现疼痛时也要首先排除是否存在骨转移。对于没有肿瘤病史的人群，出现某部位疼痛应首先想到良性病变，比如骨关节退行性变或者风湿免疫性疾病。

2.逐渐加重的持续性骨痛

如果没有过度劳累或外伤等诱因的情况下，某部位骨痛由隐痛、钝痛逐渐加重，发展到锐痛，甚至影响日常生活及睡眠，就要警惕是不是骨转移可能，尤其是胸腰椎、肋骨、骨盆、大腿骨等部位的疼痛。

3.出现病理性骨折

正常情况下骨头是非常坚硬的，没有足够的外力不可能出现骨折，但肿瘤发生骨转移后，会破坏骨组织，骨头会像虫噬过一样变得极其脆弱，轻微用力就有可能出现骨折，这种情况叫病理性骨折。病理性骨折好发部位是腰椎、股骨和肱骨。

骨转移如何诊断？

如果存在恶性肿瘤病史，诊断骨转移并不难，通过骨扫描就可以基本确定，有些不明显的骨转移灶，结合局部磁共振检查也能诊断出来。有些病人通过PET-CT检查也能确定是否存在骨转移。

发生骨转移性疼痛怎么办？

1.规范的使用镇痛药物，按照三阶梯镇痛原则和疼痛评分，选择合适的药物和剂量。

2.对于比较局限的骨转移灶，可以进行局部放疗，也可以考虑sr89等放射性核素内照射的方式止痛。

3.双磷酸盐通过作用于破骨细胞来抑制骨的吸收，减轻疼痛，比较常用的唑来膦酸、伊班膦酸。此外，还有近一两年比较好一点的骨治疗药物地诺单抗，地诺单抗通过与 RANK配体结合，抑制破骨细胞活化，从而减少骨吸收。

4.对于股骨、椎体等部位可能会出现病理性骨折时，需要介入科或骨科及早干预，局部加固。

胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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