2型糖尿病防治最新指南：心血管高危患者，建议联用这两类药物
2021年4月19日，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 发布了，该新指南在2型糖尿病药物治疗中，更新了GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂这两类新型降糖药的临床用药指导。
该新指南指出：
1、合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。
2、合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌症都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。
合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。
如果患者在联合GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂治疗3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。
那么，新型降糖药GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂有何魅力，让新指南如此青睐呢？今天，我们就要聊一聊这两类新型降糖药。
一、GLP-1受体激动剂
胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，属于肠促胰素类药物，能够与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖性方式调节胰岛素和胰高血糖素的分泌，从而达到降低血糖、维持血糖水平的目的。
其降低血糖的途径主要有这六方面：
（1）促进胰岛素的合成及分泌；
（2）抑制胰高血糖素分泌；
（3）促进胰岛B细胞增殖，抑制胰岛B细胞凋亡；
（4）减少肝糖原的分解，抑制干细胞葡萄糖输出；
（5）抑制食欲，增强饱腹感，减少热量摄入；
（6）抑制胃肠蠕动，延缓胃排空以及减少胃酸分泌。
GLP-1受体激动剂的多重药理作用方式，不仅能够有效降低血糖，并能显著降低患者体重，同时还具有改善血脂、血压的作用，单独使用时也不会增加低血糖发生风险。
更为重要的是，GLP-1受体激动剂可直接作用于血管，减少血管炎症反应，延缓和逆转动脉粥样硬化，可有效降低患者心脑血管疾病的发生风险。
另外GLP-1受体激动剂对肾脏也具有较好的保护作用，同时还能够降低患者视网膜内谷氨酸盐含量，缓解糖尿病视网膜病变的临床症状。
目前我国常用的GLP-1受体激动剂主要有：艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽等短效制剂，以及利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂等长效制剂；均为皮下注射给药。
而其常见不良反应主要是胃肠道反应，如：恶心、呕吐、腹泻腹痛、消化不良、食欲不振等，可从小剂量开始，逐渐加量，减少不良反应的发生。
二、SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂，也就是钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，主要是通过抑制近端肾小管SGLT-2对葡萄糖的重吸收，促进尿液中葡萄糖的排泄，从而达到降低血糖的目的。
SGLT-2抑制剂降低血糖的作用，并不依赖胰岛素的分泌及功能，因此，单独使用时不会增加低血糖风险。
另外，SGLT-2抑制剂也具有降压、调脂以及降低体重的作用，还能有效降低蛋白尿，增加尿酸排泄，改善心肌细胞代谢能力，因此对肾脏、心脏等靶器官具有较好的保护作用，可显著降低心血管事件的发生风险。
目前我国已经上市的SGLT-2抑制剂主要有：达格列净、恩格列净和卡格列净，属于口服给药方式。
而其主要的不良反应则是泌尿生殖系统感染，其中女性较男性感染率稍高，因此在使用过程需要注意个人尿路生殖器的清洁卫生，尽量多饮水，增加排尿量，减少感染的发生。
除了尿路感染风险外，还可能增加骨折风险，因此绝经后妇女或骨质疏松等骨折高风险的患者慎用。
而早在2017年版的中国2型糖尿病防治指南中就有指出，应用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂类药物可减少心血管事件风险。2020版的指南则是将GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂在心血管方面的临床用药指导明确提了出来。
总的来说，GLP-1受体激动剂及SGLT-2抑制剂，在降低血糖的同时，都具有降压调脂、减重的作用，同时对肾脏、心脏等靶器官都具有良好的保护作用，能够降低大血管、微血管并发症风险及死亡风险。
因此，对于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）、心血管风险高危、慢性肾脏疾病或心衰的2型糖尿病患者，可单独选用或联用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂类药物，获取更多的心血管收益。
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参考资料： [1]冯聪,李玲. SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病的研究进展[J]. 实用药物与临床,2019,22(07):673-676. [2]杨文嘉,刘思颖,纪立农. 不同胰升血糖素样肽1受体激动剂类药物心血管结局研究差异及其在临床治疗中的指导意义[J]. 中国糖尿病杂志,2021,29(03):233-240. [3]张贵龙. GLP-1受体激动剂临床应用研究进展[J]. 中国城乡企业卫生,2021,36(04):31-34. [4]中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409 |