浅谈树脂粘接桥
在20世纪90年代，临床已开始应用氧化铝RBFDPs双固位体桥来修单颗前牙缺失，五年后，临床上又出现了单固位体桥形式的全瓷RBFDPs。只要患者口内基牙没有严重龋坏并且满足RBFDPs修复适应症，金属烤瓷和全瓷RBFDPs单固位体桥是一种微创的前牙修复选择。这一方式为牙列缺损提供了更多的选择，尤其适合还不能进行种植修复的青少年。本文主要介绍全瓷材料树脂粘接桥的临床操作流程。
悬臂5年存活率97%，10年以上存活率为91%，15年以上存活率为84%。这些数据与传统固定桥或单颗牙种植修复的存活率相当。中等强度玻璃渗透氧化铝加工制作的全瓷RBFDPs单固位体In-Ceram 10年存活率94.4%。17.8年后，存活率仍有81.8%。
大约4.8%的氧化锆RBFDPs在术后6年内由于外力脱粘接，经过重新粘接预后良好，术后5-6年存活率仍有100%。前牙氧化锆RBFDPS但固位体桥显示10年存活率为98.2%。大约有8.0%的RBFDPs发生了脱粘接，一般可以成功完成再粘接。
所有RBFDPs单固位体桥功能都良好，但是双端仅有10%没有出现问题，双端桥总体存活50%，其中包括一些出现问题但在口内尚未发生脱落的情况。相比之下，RBFDPs单固位体桥的存活率100%且没有出现任何问题，作者建议上前牙不应设计成双端桥的形式。
全瓷材料的树脂粘接桥适用于中切牙或侧切牙缺失，至少有1颗邻牙的牙体和牙周健康，有充足的釉质粘接面积，有足够的固位翼和连接体的空间；适合青少年患者出现先天或外伤导致牙齿缺失，也可在正畸治疗或者外科拔牙后的牙间隙。
具体包括：（1）基牙的牙周组织健康，釉质粘接面积至少30平方毫米；（2）颌间距离能够满足固位翼有充足的釉质粘接面积，同时厚度也能达到0.7mm；（3）颌间距离可以满足连接体高度有3mm；（4）中切牙-尖牙区域的咬合引导功能由基牙或者其他牙齿承担；（5）基牙的形态和美学特性；（6）缺牙区适当宽度恢复桥体大小；（7）缺牙区域有适当的软组织确保桥体可以恢复出正常高度而且底部所接触的牙龈组织能形成卵圆形凹陷。
（1）上前牙中缝过大，缺牙间隙过大，牙体位置或者轴向异常（倾斜、扭转和伸长）：这些情况最好在修复前进行正畸治疗，或者通过树脂或全瓷材料增加基牙宽度，减小缺牙间隙。
（2）基牙可提供固位翼粘接的釉质面积非常小，比如临床牙冠短小、牙体已存在修复体、釉质异常，或是存在严重磨耗、磨损以及酸蚀症。（如果基牙本身存在美观问题，可以选择传统固定桥修复，或者采用RBFDPs和唇侧贴面结合的修复方法）
（3）患者咬合情况不佳，若没有在修复前进行正畸治疗则不建议直接RBFDPs修复（比如深覆𬌗，口内没有足够的固位翼和连接体空间）
（4）患者有明显的咬合副功能，比如磨牙症，或者邻牙有明显的磨耗面那么种植修复可能更有优势。（如果依然选择RBFDPs，一定要注意建立稳定的切牙或尖牙引导，避免桥体在前伸和侧向𬌗受到直接咬合，患者必须佩戴𬌗垫）
全瓷单端RBFDPs临床操作流程：
· 口内模拟
· 基牙的牙体制备
· 牙龈成形术
· 制取印模和暂时性修复体
· 内部结构的制作和口内试戴
· 定位咬合板
· 粘接
以下病例资料来自Matthias Kern医生的两位患者（为了展示完整流程，且两位患者操作流程相同，整个过程省略了比色步骤），图片来自Matthias Kern所著《树脂粘接式固定桥》一书。
图1
图2
如图1-2所示，患者缺失双侧侧切牙，左右两侧缺牙间隙大小不一致。
图3
图4
图3-4 进行口内模拟：使用诊断蜡型和硅橡胶导板，临时树脂材料进行口内模拟。
口内模拟时患者口唇部外部，笑线位置比较低，缺牙区组织缺陷不会直接影响到美观，因此软组织增量术不是必要的。将面弓转移的结果把研究模型安放在颌架上，制作诊断蜡型，诊断蜡型包括缺失牙以及固位翼，利用硅橡胶复制蜡型，转移到患者口内。
图5
制备之前一定要先标记正中和非正中的咬合接触点，基牙制备一般避开这些咬合位置，不磨除患者现有的咬合。
图5所示，基牙邻面釉质范围内制备一个小型箱状洞壁结构，2mm*2mm大小，深度约0.5mm，增强全瓷RBFDPs的断裂强度，与舌隆突上的钉洞可以共同确定就位方向。邻箱状洞壁和舌隆突钉洞的作用是确定未来内部结构的就位方向，不是用于固位。
图6
图7
图6-7 左侧尖牙近中以树脂增宽，两侧缺牙区的大小看起来比较一致。
用防水蓝色记号笔在拟制备的牙面染色，也就是未来固位翼粘接面。
图8
图9
在牙面上清晰标记出咬合点位置，这不在基牙制备范围内。使用硅橡胶导板，用防水红色记号笔在基牙邻面画出来未来连接体向唇侧延伸的边界
图10
图11
图10-11 红色记号笔画出预备体切端浅肩台位置，标记出了包括舌隆突钉洞在内的所有制备范围。
邻面制备：选用精细颗粒度的锥形鱼雷状金刚砂车针，车针工作时轴向平行于基牙唇面，制备不能超过红色标记线。牙周探针检查连接体的制备高度是否达到3mm，连接体高度3mm宽2mm固位翼厚0.7mm。
图12
图13
图12-13 用精细颗粒度的锥形鱼雷状金刚砂车制备颈部浅凹边缘，边缘位于龈上水平口内，制备后的颈部浅凹边缘。
图14
图15
图14-15 精细颗粒度的柱状金刚砂车针制备切端浅肩台。口内，切端浅肩台距离切缘2-3mm，应当避开咬合接触点。
图16
图17
图18
图19
图18-19 球状金刚砂车针在舌隆突钉洞内处于静止状态，然后牙医嘱咐患者左右动头，检查制备深度是否足够。口内观，预备体钉洞以及邻面、颈部和切端。
图20
图21
图20-21 用精细颗粒度的橄榄状金刚砂车针少量打磨剩余的釉质粘接面，这一步可以去除釉质表面的无釉柱层，增加粘接面粗糙度。
图22
图23
如图22-23 浅肩台位置取决于腭侧咬合接触点的位置，通常距离切缘2-3mm。邻面箱状洞壁:长2mm宽2mm深度0.5mm。舌隆突钉洞 ：整个球钻没入钉洞，检查时车针在牙体上保持静止，嘱患者左右转动头部以察看是否符合深度要求。橄榄状金刚砂车针轻轻磨除釉质表面的无釉柱层。颈部浅凹严格控制在釉牙骨质界上方，略微龈上或至少平齐。
图24
图25
图24-25 桥体接触的牙龈组织形态需要改善，局麻下，用注射针和橡胶止动片测量缺牙区软组织厚度。测量结果牙龈厚度<3mm 在保证有最小厚度2mm的前提下，软组织形态只能少量改善。通过电刀和环形工作头在牙龈表面修整出浅凹形，保证桥体接触的软组织到牙槽嵴顶的骨面至少2mm，如果小于2mm，患者将来会在桥体区出现不适。
图26
图27
图26-27 利用电刀和环形工作头在牙龈表面修整出浅凹，这个部位将来与桥体卵圆形底部相接触。颌面观，牙龈表面的浅凹。
图28
图29
图28-29 用流动临时树脂材料在临时桥体底部进行平整塑形，形成卵圆形底部，最后涂一层光亮剂。透明咬合板口内就位后，可见临床桥体下方的牙龈组织由于受到局部压力产生缺血状态，但是在数分钟内恢复正常。牙龈愈合期临时桥体会对软组织保持轻微的接触压力，塑形。
图30
图31
图30-31 暂时性修复体戴用10天后缺牙区牙龈的形态，软组织愈合后制取最终修复的口内印模个性化托盘和聚醚印模材。预备体印模完整且无气泡，在托盘腭侧制作一个支撑结构Kerr 防止取模时托盘被用力向内推甚至直接与牙面接触。
图32
图33
图32-33 数字化扫描的预备体，基牙腭侧明显的凹陷状时原先金属烤瓷RBFDPs制备的形态。数字化设计的内部结构腭侧观。
图34
图35
图34-35 RBFDPS完成后就位在工作模型上，最终RBFDPS要满足：卵圆形底部设计合理，氧化锆内部结构的连接体大小充分。
图36
图37
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图39
图36-39 临时粘接，侧桥体和软组织接触的局部观。主要检查：邻接触、就位、静止和动态咬合、桥体与软组织接触的压力和美观。检查咬合的时候牙医可以从桥体和对颌牙之间无阻力抽出单层咬合纸，双侧无法抽出。前伸和侧向的功能引导应该由基牙与其他天然牙承担，而不是桥体。侧向颌与对颌牙无咬合接触。
图40
图41
图40-41 切端定位板咬合板由光固化树脂和重衬的PMAA树脂制作而成，这种光固化树脂就是常规用来制作个性化托盘的树脂材料，咬合板覆盖范围：整个桥体以及桥体侧的多颗邻牙。借助定位咬合板将RBFDPs口内就位，检查桥体下方软组织的接触压力是否大小合宜。一个固位体粘接就位时容易发生倾斜或扭转，特别是涂好了粘接剂。
图42
图43
图42-43 橡皮障术区隔湿，牙线要紧紧扎在预备体颈部边缘的下方，起到固定障布的作用，充分暴露出预备体边缘。再次检查RBFDPs4可否完全就位，确保橡皮障不会有干扰。
图44
图45
图44-45 37%磷酸凝胶酸蚀处理基牙的釉质粘接面30秒 计时器从涂布完开始及时，水雾彻底冲洗牙面至少15秒，气枪吹干。树脂表面在酸蚀后涂布通用型粘接底漆primer。
图46
图47
图46-47 Panavia 21 TC是一种含有磷酸盐单体的树脂水门汀，使用时将基质和催化剂等量均匀调拌，然后涂抹在喷砂活化后的氧化锆表面。RBFDPs位于定位咬合板之内，将RBFDPs和定位板一起口内就位。
图48
图49
图48-49 用小海绵清除切缘方向上的多余水门汀，牙医用手指保持RBFDPS固定不动至少6分钟（固位翼和牙面之间的水门汀在隔绝氧气的环境之下完成自固化）。随后移开手指，在边缘涂布阻氧凝胶Oxyguard II。阻氧凝胶的作用是隔绝氧气保证修复体边缘的水门汀可以彻底固化。
图50
图51
图50-51 3分钟后，彻底冲净阻氧凝胶。天然牙由于发生脱水，明度明显高于桥体。
图52
图53
图52-53 用精细硅胶抛光轮在固位翼切端边缘和牙体的衔接区抛光，用超精细硅胶抛光轮抛光，抛光除了修复体上的调合面还有固位翼与牙体的切端衔接区。静态咬合：桥体与对颌牙轻接触，咬合纸毫无阻力地从二者之间抽出。动态咬合时 桥体不承担任何功能引导。基牙涂氟处理，指导患者使用牙线 牙缝刷清洁修复体与邻牙。
图54
图54 为患者戴牙后效果图，满意度高。
参考文献：
[1]Matthias Kern. 树脂粘接式固定桥[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社 2019：139-180
[2]Sailer I, Bonani T, Brodbeck U, Hans Franz Hämmerle C. Retrospective clinical study of single-retainer cantilever anterior and posterior glass-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses at a mean follow-up of 6 years. Int J Prosthodont. 2013;265.
[3]Botelho MG, Ma X,Cheung GJ, Law RK, Tai MT, Kam WY. Long-term clinical evaluation of 211 two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures. J Dent 2014;42:778-784.
[4]Kern M. Fifteen-year survival of anterior all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses. J Dent 2017;56:133-135.
[5]Kern M, Schwarzbach W, Sturb JR. Stability of all-porcelain, resin-bonded fixed restorations with different designs. An in vitro study. Int J Prosthodont 1992;5: 108-113.
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