常见，但也不要轻视它！一起来看下如何诊断三尖瓣关闭不全

⊙作者 /  赵卉霖

⊙单位 /  河北医科大学第二医院

三尖瓣关闭不全，即三尖瓣反流 （TR） 是指收缩期右心室的血液经三尖瓣口反流入右心房。

TR 很常见，存在于 65%～75% 的正常人中，其中轻度 TR 不会引起明显血流动力学改变。

TR 可分为原发性和继发性两种，任何固有的瓣膜性病变所致的称为原发性 TR ，继发性三尖瓣疾病不涉及瓣膜装置的解剖异常，除三尖瓣环扩张外，也继发于右室扩张和功能不全。

接近 90％ 的有临床意义的 TR 继发于固有的右室病变或者右室的压力和/或容量负荷过重， 10％ 的病例由原发性三尖瓣损害所致。

该病预后视原发病因的性质和心力衰竭的严重度而定。

TR 的病因及分类

TR 最常见的原因是继发于左心的疾病，可能是心肌和瓣膜性疾病，或者是两个因素的影响， TR 罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。

分为：生理性 TR 、相对性 TR 、原发性（器质性） TR 。继发性（功能性）TR 包括生理性 TR 及相对性 TR 。

生理性 TR

生理性 TR 常见于正常个体，类似于正常人群中的二尖瓣反流，三尖瓣瓣叶正常、右心室无扩大、反流量少。

相对性 TR

由于肺动脉高压，右室扩张，三尖瓣瓣环扩大，导致瓣叶不能完全闭合，引起 TR ，三尖瓣瓣叶及瓣下装置本身无明显形态学异常。

常见于显著二尖瓣病变及慢性肺心病，累及右心室的下壁心肌梗塞，肺动脉高压引起的心力衰竭晚期等。

器质性 TR

较少见，由于瓣叶、腱索、乳头肌异常引起。见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣黏液样变、脱垂、腱索断裂、感染性心内膜炎三尖瓣赘生物形成、风湿性三尖瓣病变等。

TR 症状、体征与心电图检查

患者的临床表现多样，既可以无症状或有轻微表现，重者有疲乏，腹胀等右心衰竭症状，并发症有心房颤动和肺栓塞。

利尿剂治疗可以快速消除容量超负荷，但可能会掩盖右心衰竭的症状和体征。

主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强，但右心衰竭时不能增加心搏量杂音难以增强。

三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。心电图示心房肥大， P 波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损，常有心房颤动。

病理生理改变

生理性 TR ，右心房或右心室无扩大，对心脏血动力学基本无影响；严重 TR ，右心容量负荷增加，右心房、室增大。

同时右心房压力增加可致外周静脉回流受阻，引起腔静脉和肝静脉扩张，继而出现右心衰竭。

不过 TR 的病理生理学很复杂，必须要进行综合的诊断和评估，不仅要基于 TR 的严重程度，还要包括三尖瓣瓣环直径和右心室功能。

超声心动图表现

超声心动图（图 1-5 ，视频 1 ）观察内容主要包括心腔大小、有无合并其他瓣膜病变及其严重程度等、左右心室功能、肺动脉压力。

还要对三尖瓣进行全面评估，观察瓣膜解剖形态，有无发育不良、脱垂、穿孔、赘生物等，开放是否受限，闭合是否有裂隙，瓣下腱索有无断裂，综合评估 TR 程度。

TR 直接征象

收缩期三尖瓣瓣叶对合不良；三尖瓣瓣环扩大；CDFI 显示收缩期起自三尖瓣口至右房的五彩异常反流束；连续多普勒显示收缩期三尖瓣口高速反流信号，占据全收缩期。

另外，风湿性病变患者可表现为三尖瓣瓣叶增厚、纤维化、粘连，关闭时瓣叶不能对合；

感染性心内膜炎者，可表现为三尖瓣瓣叶赘生物形成和（或）瓣叶穿孔。

较为少见的三尖瓣瓣裂，可探及瓣膜回声中断；三尖瓣脱垂时，瓣尖或瓣体凸入右心房，瓣叶关闭错位或对合不良，前叶脱垂时 M 型曲线的 CD 段向右心房凸出。

三尖瓣腱索断裂时，可见瓣叶连枷样运动，随心脏舒缩活动往返于右心房和右心室之间，三尖瓣曲线可见震颤。

TR 间接征象

右房、右室增大，右室流出道增宽，右室壁运动增强，下腔静脉增粗等。

需要提醒大家注意的是继发性 TR 一般呈中心性，而原发性 TR 如三尖瓣脱垂等反流束常呈偏心性：

前瓣脱垂时四腔心切面反流束沿房间隔右侧走行；隔瓣脱垂时反流束沿右心房侧壁走行；后瓣脱垂反流束沿右心房前侧壁走行。

图 1 右室流入道切面显示三尖瓣瓣叶活动减低，闭合不良，闭合可探及裂隙，裂隙宽约 5mm ，三尖瓣瓣环扩张

图 2 右室流入道切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流

图 3 四腔心切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流

视频 1 三尖瓣瓣叶脱垂，收缩期三尖瓣前叶、隔叶均向右房侧移位

图 4 大动脉短轴切面显示收缩期三尖瓣可见大量反流

图 5 TR 分级标准

图片来源：参考文献

TR 最高流速与肺动脉压力

TR 最高流速常被用于估测肺动脉收缩压，是临床上无创性估测肺动脉压的首选方法，适用于多种疾病，使用这种方法与心导管测量的肺动脉收缩压相关性良好。

如果患者存在 TR ，超声心动图通过 TR 测得的反流压差即是右室收缩压，如果不合并右室流出道梗阻， TR 压差加上右房压，近似于肺动脉收缩压，即肺动脉收缩压= TR 压+右房压。

存在右室流出道梗阻或肺动脉狭窄时，通常由于肺血减少而不导致明显的肺高压。

特别需要强调的是不能以反流量的大小估测肺动脉收缩压， TR 量与 TR 压差不成正比，也就是少量反流，可能反流压差很大，大量反流，可能反流压差很小。

治疗与预后

患者是否需要通过外科手术治疗三尖瓣反流取决于疾病病因、病变程度及病变对右室功能的影响。

术前三尖瓣的结构，三尖瓣关闭不全程度和右心结构和功能都是决定预后的重要因素。

目前，外科手术仍然是三尖瓣关闭不全的最佳治疗方法。经皮导管瓣膜置入术具有低死亡率和低术后并发症等优势，随着医疗水平的发展，将可能代替传统的三尖瓣手术。

现阶段，若患者只有瓣环扩张，而无反流或只有轻微反流，不建议行三尖瓣外科手术。

如同时需行左心系统瓣膜手术的重度 TR 患者，推荐进行三尖瓣手术（ I 类推荐）；

器质性重度 TR 患者，经保守治疗无好转，即使无严重的右心功能不全，仍推荐进行三尖瓣手术（ I 类推荐）；

功能性中度 TR ，瓣环扩大（ ＞40mm ），同时需行左心瓣膜手术者， lla 类推荐手术；

左心瓣膜手术后，重度 TR 且有临床症状，不合并左、右室功能障碍及肺动脉高压（肺动脉收缩压 ＞40mmHg ）者， lla 类推荐手术；

单纯重度三尖瓣反流，症状轻微或没有临床症状，右室功能进行性恶化者， llb 类推荐手术。

手术方式包括三尖瓣瓣环成形术（包括二瓣化成形术、 DeVega 成形术、改良 De Vega 成形术、 Manial 法三尖瓣环成形术等）及三尖瓣置换术，对于 TR 修复失败、合并感染性心内膜炎及瓣膜本身病变严重者，可行三尖瓣置换术。

小结

TR 的诊断首选超声心动图，其可用于评价 TR 的严重程度，明确病因，测量右房右室和下腔静脉的大小，评价右心收缩功能，估测肺动脉收缩压，以及确定相关的左心疾病。

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策划 / 苏姗