从脾论治脂膜炎
刘健 安徽中医药大学第一附属医院
脂膜即为皮下脂肪层，脂膜炎指原发于脂膜的炎症。诊断依据病理组织学检查，临床主要特点为多发性、对称性皮下脂肪炎性硬结或斑块，伴反复发热及内脏损害，除此之外还常伴有一些非特异性症状。本病属中医学“痹证”范畴，中医学称之为“瓜藤缠”“湿毒流注”“皮中结核”。
病因病机
本病的病因分为内因和外因两大类。内因主要责之于先天禀赋不足，素体亏虚，或脾虚湿盛，或内有蕴热，感邪诱发。外因则为风寒暑湿热毒，诸邪皆可促成本病。总结为以下3点：禀赋不足，腠理空疏。由于先天禀赋不足，或早产婴幼，体质亏虚，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流注经络，气血瘀滞而发病。热毒之邪，直中腠理。热毒之邪，其性猛烈，可以直中肌肤腠理，煎熬津液，化为痰浊。痰湿热毒相互搏结，凝聚成块而发为本病。内有蕴热，外感湿邪。素体阳盛，内有蕴热，或体质肥胖，多痰多湿，并复感风热暑湿之邪，内外合邪，相互搏结，积聚而成囊液，或凝聚而成结块，发为本病。
本病病因病机总属正虚邪实，以正虚为本、邪实为标；脾虚气虚、内脏受损为本，热毒、痰湿、血瘀为标。脾虚在痹证的病情变化过程中起着重要作用。脾为气血生化之源，脾胃健运，则气血充足；脾胃虚弱，则气血不足。故脾胃虚弱，气血不足是痹证发生发展的关键所在。脾气亏虚，致使脾运化失司，痰浊内生，湿聚成痰，留注肌肤，而致结节发于肌肤腠理，时有疼痛，伴神疲乏力，困倦嗜睡，为虚实夹杂；脾气亏虚生化乏源，而致中焦气血乏源，气血不和，血病则气不能独化，气病则血不能畅行，气滞则血瘀，瘀血不化，则新血不生，为虚实混杂；脾气亏虚，运化失司，气血匮乏，而致正气不足，卫阳不固，易受外邪，尤其是湿邪入侵，疼痛隐隐，使病情迁延不愈、反复发作，甚则结节溃破，脓水外溢，久不收口。
治疗原则
健脾利湿、清热解毒为主要法则，辅以活血化瘀、消肿散结、益气通络、养血安神等法。
辨证分型
脾虚湿热型 症见皮下结节散发于四肢或躯干，但以下肢多见；结节皮色鲜红，可有疼痛，数日可软化，有波动感；日久结节凹陷萎缩，或可破溃溢出油脂状液体；常伴有发热，腹痛，纳差，大便稀溏。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒，健脾除湿。以四妙丸加减，药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、金银花、连翘、紫花地丁、土茯苓、甘草。
热毒壅盛型 症见突发全身高热，乏力，骤起皮下结节，关节肌肉疼痛，结节皮色焮红，触之灼热疼痛，日久则结节枯萎塌陷，但易反复发作，舌质鲜红，苔黄，脉数有力。治宜清热解毒，软坚活血止痛。方以仙方活命饮加减，药用金银花、白芷、川贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、陈皮。
痰瘀互结型 症见皮下痰核易发于下肢，此起彼伏，固定不移；结节皮色暗红疼痛，局部皮肤塌陷，既不液化亦不破溃，或见关节疼痛固定，或有低热，或见下肢浮肿；舌质暗红边有瘀点，苔白腻，脉弦涩。治宜化痰行瘀，散结止痛。方用双合散加减，药用橘红、清半夏、桃仁、红花、瓜蒌、川贝母、当归、川芎、熟地黄、杏仁、甘草。
气虚血瘀型 症见皮损暗红，反复缠绵不愈，结节凹陷；伴有神疲乏力，少气懒言，关节痛，纳食不馨，大便溏薄；舌淡，苔白或白腻，脉细无力。治宜益气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加减，药用黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。
典型医案
患者，女，48岁。因皮下红色结节3年，于2013年12月26日就诊于安徽中医药大学第一附属医院。刻见下肢皮下结节散发，结节表面皮色鲜红，疼痛。偶见结节软化，且有波动感，或见结节凹陷萎缩。伴见低热，多汗，口干口渴，头晕，目赤目涩，神疲乏力，腹胀，纳食不馨，心烦多梦，夜寐欠安，小便黄，大便黏滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
诊断：（脾虚湿热型）瓜藤缠（西医称为脂膜炎）。
治则：清热解毒，健脾利湿，佐以益气养血安神。
方药：知母15g，黄柏10g，山栀子10g，青蒿15g，酸枣仁20g，首乌藤20g，薏苡仁20g，陈皮15g，茯苓15g，淮山药20g，夏枯草20g，野菊花15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，甘草5g。4剂，水煎服，每日1剂，早、晚2次分服。配合中成药芙蓉膏（院内制剂，主要由木芙蓉、藤黄、生天南星、薄荷油、冰片等组成，功效为散结化瘀，消肿止痛）联合消瘀接骨散（主要由花椒、五加皮、白芷、桂皮、川芎组成，功效为温经通络，行瘀止痛）外敷。
2013年12月29日二诊，2014年1月12日三诊，2014年1月19日四诊，2014年2月2日五诊，诸症减轻，效不更方。
2014年2月9日六诊：皮下结节基本消退，伴随症状均好转，故上方继服14剂。诸症好转，达临床痊愈。
小结
本案患者病程日久，则风寒湿邪郁而化热，湿热蕴于筋肉、肌肤而致病，病情反复缠绵不愈，易伤于内脏。久病必致气血亏虚，治疗本病应健脾和胃，调补后天；扶助正气，益气养血。所以常用陈皮、谷芽、麦芽以健脾和胃，薏苡仁、甘草、山药、茯苓以益气健脾利湿，黄精、麦冬、白芍益胃养阴。在药物顾护脾胃的同时，也应注意避免劳损和外伤，有伤及时治疗；注意心情涵养，切忌思怒过度伤及脾肝功能；饮食以清淡、易消化食物为主，根据病情可配合天然药物外敷，经济方便，无碍脾胃。