桂枝茯苓丸的合方与加味
黄煌：合方是两方或数方联合使用的治疗方法。犹如军队的联合作战，也如交响乐团的联合演奏，其目的是适合病情错综复杂多变的需要，是经方临床的常用方法。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，临床上单纯的血瘀病症固然不少，但很多是夹杂证，如瘀与热、瘀与郁、瘀与寒、瘀与痰常常相兼，所以，桂枝茯苓丸与他方相合而用的机会也相当多。上个星期，王女士笑着告诉我，药后月经来了，量还挺多，裤带松了好一段。这是个闭经患者，43岁，体型肥胖，月经已经好几个月不来了，体重上升了近10公斤，腹诊见左少腹部压痛，舌质暗，断为有瘀寒，用的是桂枝茯苓丸合麻黄附子甘草汤，再加牛膝：桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、怀牛膝30克、生麻黄10克、制附片10克、生甘草5克，10剂。服药四天后，月经来潮。复诊时喜笑颜开，直说这方真是神了！麻黄附子甘草汤发汗利湿，也能通月经。刘先生，62岁。面暗，体壮，眼泡肿。2010年4月3日来诊，说痛风反复发作，发作即挂水，不堪其苦。有哮喘、胆结石、高血压、陈旧性腔梗病史。检查右下肢浮肿较明显，静脉曲张，苔厚白腻面暗，舌底静脉曲张。我断为瘀寒，但其病以足痛为主，故用桂枝茯苓丸合大黄附子汤加牛膝：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝40克、制大黄10克、制附片10克、北细辛5克。5月31日复诊：服上方痛定，至今未发。大黄附子汤是《金匮要略》的止痛方，专治痛有定处的腰腿痛、腹痛等。费女士， 62岁。体瘦，肤白，两颧潮红。2014年12月22日初诊。11月24日因"胸痛间作10余天"入院十余天，诊断为冠心病、冠状动脉心肌桥。诉心前区闷紧感，心慌，腹胀有气，入夜汗出，下肢易抽筋，寐差，舌嫩质暗。有痔疮及下肢静脉曲张。是胸痹病，内有瘀血气滞。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎：桂枝10克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳壳20克、干姜10克、陈皮15克、川芎15克，10剂。两周后复诊：药后烘热汗出减少，心慌好转。橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹方，专治胸中气塞、短气，合桂枝茯苓丸能宽胸理气，通阳活血。以上三则案例都是桂枝茯苓丸的合方案。从临床看，桂枝茯苓丸的合方种类很多，柴胡类方如大柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芪类方如黄芪桂枝五物汤，大黄类方如大黄附子汤、桃核承气汤、泻心汤，麻黄类方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，葛根类方如葛根汤、葛根芩连汤，附子类方如四逆汤、真武汤，当归类方如当归芍药散、当归四逆汤，以及他如橘枳姜汤、排脓散等，都有与桂枝茯苓丸合用的机会。如何合？以方证相应为原则，有是证合是方。有人说，经方数量有限，临床病情千变万化，经方够用否？其实，这种担心是不必要的。经方通过合方就能演变成无数新方，如此这般，经方临床还不够用吗？
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http://www.hhjfsl.com/首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：桂枝茯苓丸的合方与加味南京中医药大学 黄煌桂枝茯苓丸的合方与加味经典方证：妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（以上均见《金匮要略·第二十篇·二条》）原文提示本方主治妇人癥病而漏下不止者，这应该是指先兆流产。桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。“夺命丹”治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑、或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。“催生汤”明代《济阴纲目》将本方改为汤称为“催生汤”，用于下胎。《类聚方广义》：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。以上诸证，加大黄煎服为佳。推荐处方桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎。以水800ml，煮取汤液300ml，分2～3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。适用人群：1、面证：面色潮红或暗红，或发青、眼圈发黑。面部皮肤粗糙发硬，皮下毛细血管扩展，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红。唇舌暗紫，或舌底静脉曲张迂曲等。2、腿证：下肢皮肤干燥起鳞屑，或静脉曲张，或下肢浮肿或独脚肿，或皮肤发黑创口不易愈合，或易生冻疮，或足底龟裂，或多鸡眼。小腿抽筋疼痛，不能久行，或下肢发冷麻木。3、腹证：下腹部疼痛不适，或腰痛，或腹股沟疼痛。按压下腹部充实或疼痛，脐两侧尤以左侧下腹有压痛。易腰腿痛、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。4、精神证：其人如狂，易头昏头痛、失眠，易烦躁、发怒、情绪易激动；其人善忘，记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。桂枝茯苓丸证是一种体内有瘀血的实性体质。以面色暗红、皮肤粗糙干燥，少腹部充实疼痛为客观指征，与许多疾病交叉。面证、腹证、腿证、精神证四大证，但见一证即可，不必悉具。桂枝茯苓丸证多见于成年人，中老年人更多。1：合大柴胡汤活血清热除积适用于桂枝茯苓丸证伴见胃及食管反流以及上半身饱满肥胖者。（瘀血+热结+食积）多见高血压、脑梗、心梗、高粘血症、肥胖症、支气管哮喘等数病并见的患者。其人体格壮实，上半身饱满，面色暗红、舌紫唇暗，经常便秘腹痛，胸闷腹胀，进食后症状加剧，中老年患者多见。2、合柴胡加龙骨牡蛎汤通阳活血解郁适用于桂枝茯苓丸证伴有抑郁失眠者（瘀血+阳郁）。脑梗、抑郁症、躁狂症、失眠症、老年性痴呆、银屑病等病多见。其人多神情淡漠，疲倦貌，面色黄暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主诉。腹诊多有脐跳。银屑病病案何 男 63岁 身高167cm 体重68Kg 2014、8、23初诊主诉：银屑病13年余。四肢躯干红斑，皮损厚。家中琐事较多，睡眠一般，早醒，食欲可，大部分1～2天/次，面黄，唇暗红，脉75次/分。家族史：父亲糖尿病、母亲甲亢、血小板减低既往史：高血压。柴胡20g、黄芩5g、姜半夏10g捣碎、党参10g、桂枝10g、茯苓15g捣碎、制大黄10g、龙骨15g、牡蛎15g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、川芎15g、干姜5g捣碎、大枣15g剪开。1/2服法，十五剂。2014、9、20药后皮损色淡变薄，睡眠尚可，偶有早醒难寐，情绪可。原方黄芩10g。5/2服法，15剂。2014、10、14药后背部及下肢皮损明显变薄，近日皮疹于头部少发。原方续服30剂。3、合葛根汤解肌发汗散结适用于桂枝茯苓丸证伴有肥胖、扭结者。（瘀血+风寒）多用于痤疮、多囊卵巢综合征、脑梗、颈椎病患者。其人体格壮实或肥胖，项背部肌肉厚实，小腹部膨隆，面色黄暗，皮肤干燥，疲倦嗜睡，头晕头痛、便溏，女性月经后期或闭经，量少色黑。病案：田 女 26岁 身高163cm 体重52Kg 2013、6、1主诉：不孕2年余。月经周期经期正常。彩超：双侧多囊卵巢（2012、4、7）。月经50天未至，妇幼保健院2013、5、30激素：孕酮1.94，雌二醇25，睾酮0.80（0.1～0.75）。处方：葛根30g、生麻黄5g、肉桂10g打粉冲服、白芍10g、赤芍10g、茯苓10g捣碎、牡丹皮10g、桃仁10g捣碎、怀牛膝15g、生甘草5g、干姜5g捣碎、大枣20g。5/2服法，经期1/2服法，15剂。此方服用至2013、8、31日复诊：8月6日查孕酮36.38，绒毛膜促性腺激素138.92，8月10日查绒毛膜促性腺激素781.08，早孕54天。4、合麻黄附子甘草汤散寒利水活血适用于桂枝茯苓丸证见浮肿肥胖闭经者（瘀血+寒湿）多用于闭经、多囊卵巢综合征、腰痛的患者。其人多面色黄或浮肿貌，肥胖、疲惫嗜睡，无汗等。张 女 43岁 身高160cm 体重75Kg 2014、2、26初诊主诉：月经两月未至，体重上升3Kg 宫颈炎激切两次，左少腹压痛，舌质暗。5、合大黄附子汤止痛泄热适用于桂枝茯苓丸证见腰腿剧痛、便秘者（瘀热相结+内有沉寒）多用于痛风、骨关节炎、腰椎病、疝气、肠梗阻、肾病等见疼痛或便秘者。大黄蜇虫丸大黄十分（蒸）、黄芩二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地黄十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、蜇虫半升。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。（《金匮要略》）五劳虚极，羸瘦，腹满不能饮食，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。（六）6、合大黄蜇虫丸逐干血适用于桂枝茯苓丸证见有血栓、闭经而消瘦、两目暗黑、肌肤甲错者（内有干血）。多用于血栓类疾病、鳞屑类皮肤病、闭经等，如肺动脉血栓、血小板增多症、银屑病、湿疹、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等。其人眼圈发黑、肌肤甲错，下腹部充实隆起，大便干结、舌质紫暗等。桂枝茯苓丸可明显降低血液黏度，降血脂，抑制动脉粥样硬化的形成。“东方的复方阿司匹林”。大黄蜇虫丸为古代虚劳病方，擅去体内干血，具有抗凝、抗血小板生存、抗血栓形成、溶栓、保肾、保肝、收缩子宫等作用。病案瞿 男 56岁 慢性血栓栓塞性肺动脉阻塞胸闷、心慌、气急、眩晕甚则晏厥、神疲乏力，腹中痞胀，食欲不振，肠鸣。嘴唇紫暗，脉搏78次/分，脉重按无力。处方：桂枝20g、肉桂10g打粉冲服、赤芍30g、桃仁12g捣碎、牡丹皮12g、茯苓20g捣碎、川芎10g、大枣12g剪开、炙甘草6g。另：大黄蜇虫丸，按说明书服用。服用一月余来复诊时见其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻；凝血酶原时间由原来查的41秒减少为18.2秒（正常为11～14秒）。7、合橘枳姜汤治胸痹短气适用于桂枝茯苓丸证见胸闷气短者（瘀血+胸中气塞）。多见于慢性咳喘、心血管疾病患者，如肺纤维化、慢阻肺、支气管哮喘、冠心病、心绞痛等。橘枳姜汤“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》《千金》云治“胸痹、胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”。“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。桂枝三两 生姜三两 枳实五枚卒患胸痹痛：枳实捣（末），宜服方寸匕，日三，夜一服。（《补缺肘后方》）其人唇暗舌紫，消瘦居多。主诉胸闷胸痛，气短，咳嗽痰不多，腹胀满等。8、合枳术汤强心除痞化饮适用于桂枝茯苓丸证见右心衰者（瘀血+水饮停蓄+胸中气塞）多用于肺心病、心功能不全、肺动脉高压等。其人胸闷气促，上腹部痞满，进食后明显。肝脾肿大、食欲不振，或有浮肿，或胃内振水音等。腹诊有压痛或抵触，有明显的腹肌紧张。病案高 男 1998年生 身高152cm 体重40Kg现病史：自幼哮喘，经常发作，这几年发作频繁，每夜不得平卧，动则喘促，导致退学在家，每年医药费20几万元，眼圈黑暗。查示：肺动脉高压（90mmHg），右心扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肝肿大。诊断为特发性肺动脉高压，支气管哮喘。2012年2月9号初诊：用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、牛膝，症状逐步好转，能下楼活动，利尿药减少，病情稳定。2012年8月因感冒引发心衰，原方无效，于15日给予枳实100g、白术30g，每天一剂，另服用上方丸药。服3剂后尿量增加，下肢浮肿减轻，原方续服一月余，腹部变小，速尿逐步由两粒减到1粒，螺内酯1片，心衰控制。提示：桂枝茯苓丸合用枳术汤可能对右心衰、肺动脉高压有效，但需要长期服用。大剂量枳实、白术可能有增效效果。枳术汤“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。枳实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。古代治疗水饮的专方。具有促进胃肠蠕动强心利尿等作用，适用于胸闷腹胀、进食后加重为表现的疾病。本方为仲景枳实方的最大量方。宋代后才有枳壳枳实之分。小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。（沈括《梦溪笔谈》）根据实测，一枚枳实重约3g，本方用7枳实，重量当在20g以上，而一枚枳壳重约枳实的3～5倍，因此本方如用枳壳，量应该在60～100g。“心下坚，大如盘，边如旋片”“心下坚”，提示上腹部按压硬度大，“，大如盘，边如旋盘”应该指圆盘，边缘锐利，界限分明。提示瘀血性肝硬化的可能，肝脏肿大而且质地较硬。心脏病心衰常常导致充血性的肝脾肿大。肝脏脾脏的大小与质地的软硬也常随心衰的缓解与加重而变化。“水饮所作”提示此种肝脾肿大与水液回流障碍有关。“腹中软，即当散也”心衰得到有效的控制，血液回流改善，肝脾充血得以缓解而体积缩小。枳实除痞坚——强心现代药理学研究表明：枳实注射液和从中分离出的有效成分对羟福林及N——甲基酪胺对动物离体及在体心脏均有兴奋作用，可增强心肌收缩力，增加心输出量，改善心脏泵血功能（候加玉《中药药理学》）。9、合四味健步汤治疗糖尿病并发症多用于糖尿病的并发症（瘀血在下）。如下肢溃疡、糖尿病足、糖尿病肾病等，也用于下肢静脉血栓等。其人多面色暗红，下肢常有浮肿或疼痛。四味健步汤（赤芍30g、怀牛膝30g、丹参20g、石斛30g）检查：左少腹压痛，下肢浮肿伴色素沉着，按之硬而疼痛，舌暗红苔黄腻，脉虚弦，脉率88次/分。处方：生黄芪60g、桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、葛根60g、怀牛膝30g、川石斛30g、丹参20g、牡丹皮15g、茯苓15g捣碎、桃仁15g捣碎、干姜10g捣碎、川芎15g、大枣15g。七剂，每剂服1～2日。服用三个月。合黄芪桂枝五物汤利水消尿蛋白合犀角地黄汤治银屑病合下瘀血汤治硬脊膜外血肿后遗合薏苡附子败酱散治掌跖脓疱症合滋肾丸治前列腺肥大桂枝茯苓丸的加味1、加大黄牛膝通经活血适用于桂枝茯苓丸证见便秘、腰腿痛、月经不调者（瘀血+积热）。多用于恶露不尽、子宫内膜增生、子宫腺肌症、痛经、月经不调、便秘、肾功能不全、腰痛等。其人多体格壮实，烦躁失眠，唇暗红，舌紫点等。多见腰痛腹痛，大便秘结，或月经淋漓不尽，或闭经。下肢充实或压痛。病案高 女 36岁月经淋漓不断，妇科检查子宫内膜厚剥脱不全而行诊刮术，因惧怕再次刮宫来诊。症状：患者自觉身重困倦，下肢沉重，皮肤干燥，轻度浮肿，时有麻木。腰酸痛，左少腹有压痛，大便不畅。唇舌暗红坚老。脉沉。狄 男40岁 身高165cm 体重75Kg 2014、2、18初诊主诉：2013、12、24体检时血压200/120mmHg，尿蛋白3+,脂肪肝，左肾囊肿，有痔疮。头晕，易面红。检查：舌尖红，舌苔黄腻，舌底络脉充盈，左少腹压痛。体偏胖面色红。家族史：母亲脑溢血，父亲慢性肾炎。处方：桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、牡丹皮20g、桃仁20g捣碎、茯苓20g捣碎、怀牛膝40g、制大黄10g。5/2服法，十五剂。2014、3、11复诊：复查尿常规隐血+,尿蛋白阴性，测血压147/100mmHg，体重下降3Kg，左少腹压痛。原方怀牛膝加至50g，二十剂，5/2服法。2、加当归川芎丹参治疗胸痛适用于桂枝茯苓丸证见慢性咳喘者（胸中瘀血）如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺纤维化、反复肺部感染等。临床多见咳喘慢性化，气短或呼吸困难、胸闷，或胸痛如刺。其人唇紫舌暗、面暗红、皮肤干枯者。形体中等，脸色晦暗，黑眼圈，面部毛孔粗大。舌暗红苔薄，舌下络脉瘀紫。处方：桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎、川芎15g、丹参15g、当归10g。药后半月复诊：精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方加杏仁继续服用半月，胸闷痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。3、加葛根川芎清醒头脑适用于桂枝茯苓丸证见有头痛头晕者（瘀血在上）。临床多见头晕，晨起头晕，晚上清醒；阵发性视力模糊或短暂大脑空白，胸闷气短，下蹲或久坐后加重；餐后犯困。高血压、脑梗、冠心病、心梗、高粘血症等多见。其人多面黄暗，眼袋大，嘴唇暗紫。——————桂枝茯苓丸的应用偏差桂枝茯苓丸见于《金匮要略》妇人妊娠病中，后世应用甚广，多用于子宫肌瘤、宫外孕，有很好的活血祛瘀作用。黄煌教授主编《药方心语》载妇科名医姚寓晨应用桂枝茯苓丸的经验，主治：卵巢囊肿、子宫肌瘤、临床见腹痛月经有血块，色暗，畏寒，下腹坠胀，苔薄舌淡红脉细弦。01第一方面上论为经验之谈，不过其论本方禁忌，言：月经期血量较多时，不宜该方，值得商榷。今从以下三个方面来讨论：第一方面，桂枝茯苓丸证治，原文似夹杂后世注文，文义不纯。大体来讲，为素有癥病，又兼下漏而设，据原文治疗漏下为桂枝茯苓丸的主要作用，因而将月经过多视为桂枝茯苓丸的禁忌症，与原文精神不合。02第二方面从临床应用来看，《妇人良方》夺命丸（即桂枝茯苓丸）治：妇人小产，下血至多，子死腹中，其人憎寒，手指唇口瓜甲青白......或误服草药，伤动胎气，下血不止。胎尚未损，服之可安，已死，服之可下。《类聚方广义》载：用于血淋，肠风下血皆效。产后恶露不尽，则诸患错出，其穷至不救，故其治以逐淤血为至要，宜此方。《方技杂志》：尝疗七岁女孩行经，服药十余日而治。此女子至十四五始经行无滞，十七岁初产一子。又疗二岁女孩经行，初疑为小便下血，因检视阴户，真为经水，洵稀有之事，二人并无特异之证，因但见血妄行，用桂枝茯苓丸煎汤，皆不日而愈。我也曾治邻村一未婚女子，经来量多，色鲜红，按其腹硬结而痛，以桂枝茯苓丸改为煎剂，每味十克，两剂痊愈。桂枝茯苓丸广泛应用于各种出血症，不管胎前胎后、成人室女，甚至可治尿道，直肠之出血。若言桂枝茯苓丸有活血化瘀之力则可；若因其有化瘀之功，而禁用于出血症则不可。03第三方面马宝璋主编的全国高等教育自学考试指定教材，《中医妇科学》将月经分为气虚、血热、血瘀三个证型，对于瘀血型的月经过多，主用桃仁四物汤加三七，茜草。从经方的角度讲，这正是桂枝茯苓丸的适应症。因此只能说桂枝茯苓丸不宜于气虚血热型的月经过多，对于血瘀型，桂枝茯苓丸反倒是主方。本文摘自：姜宗瑞《经方杂谈》
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桂枝茯苓丸配经验方三则
作者：湖南中医药大学 彭坚教授子宫肌瘤多发生于已婚妇女，特别是中年妇女。西医认为子宫肌瘤的产生与体内雌激素过高或长期使用雌激素有关。肌瘤的存在，有的影响到月经，使月经提前或推后，或痛经，或出现崩漏，月经中往往有血块，有的患者没有任何反应，只是在妇科检查的时候偶然发现，有的还会影响到生育。当子宫肌瘤较小，大概25px左右时，西医不主张用药和手术，因为激素类药物副作用大，手术后也容易复发；快到绝经期时，西医也不主张手术，认为随着体内雌激素的减少，肌瘤会逐渐萎缩。但根据我的临床所见，一些较大的子宫肌瘤，即使是绝经多年以后，也难以自动萎缩。卵巢囊肿的机理比较复杂，如卵泡不排卵，卵泡内有液体潴留；黄体持续存在，导致黄体囊肿；多囊卵巢综合征，致使双侧卵巢增大，皮层增厚；子宫内膜异位出现在卵巢中等。较小的卵巢囊肿多数无自觉症状，生长缓慢；增大以后，下腹部可出现包块，时发疼痛；巨大的囊肿则可能导致蒂扭转，当感染、破裂、出现急腹症时，必须进行手术治疗。卵巢囊肿患者，多数经常出现带下增多，色黄质浓稠，尿频尿急，月经量多或量少，婚后多年不孕。此两者虽然从西医的理论上分析有很大的区别，但在中医学中都属于“癥瘕”的范畴，从病机来看，也颇多类似之处，都属于痰瘀交阻，子宫肌瘤偏重于瘀，卵巢囊肿则偏重于痰，按我临床所见，肌瘤与囊肿伴生者不在少数，均可用桂枝茯苓丸加减治疗。张仲景的方子中，大黄蟅虫丸和桂枝茯苓丸都可以消除囊肿和子宫肌瘤，相对而言大黄蟅虫丸效果更快。此方原用于治疗干血劳，《金匮要略》中讲到：“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”方中除了大黄、土鳖，还有水蛭、干漆、蛴螬等药，很多药毒性很大，但是此方是缓服，并且加了养血的药物，所以可以缓中补虚而不伤人。但是现在中药用的最多的是桂枝茯苓丸，而且主要是西医在使用，因为西医没有什么别的好办法，只好在中医中找了这么个方子，而真正的中医很少仅用桂枝茯苓丸来消除子宫肌瘤，大部分医生都会在桂枝茯苓丸的基础上加强化痰散结去湿的作用。我觉得桂枝茯苓丸对于子宫肌瘤是杯水车薪，为什么呢？因为张仲景当年设计这个方子的时候，是在非常特殊的情况下，大家看《金匮要略》的原文：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”因此这首方的制定是专为怀孕的妇人，为了既能消除癥瘕，同时又不影响到胎儿，所以设计者是小心翼翼、如履薄冰。大家再看桂枝茯苓丸的组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药，这个方根本没有很峻猛的软坚散结的作用，再加上药丸做成如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸，所以用量也是很轻，小心翼翼。所以我觉得这个方子作为一个成药，其消肌瘤的作用是非常小的，对于25px左右的子宫小肌瘤，尚可用本方治疗，并且要坚持服用较长时间才能取效，对于较大的子宫肌瘤和卵巢囊肿，则必须在本方的基础上适当加减，才有疗效。加减法：子宫肌瘤加血竭末3g（冲服），干漆5g，没药10g，五灵脂10g，穿山甲5g，桃仁10g，制大黄10g；卵巢囊肿加三棱10g，莪术15g，海藻10g，甘草10g，炮甲5g，皂角刺10g，牵牛子10g；有明显的热象加金银花30g，蒲公英30g，马鞭草30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g等；局部包块较大则加黄药子10g，山慈菇10g，土贝母10g，蚤休10g，刘寄奴12g，天葵子10g，石见穿15g等；附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，可用桂枝茯苓丸合己椒苈黄丸，即加防己10g，椒目10g，大黄5～10g，葶苈子10g。子宫肌瘤的加减法，是出自妇科名家何子淮先生的血竭化癥汤，此方原为汤剂，我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸剂。原方注解说：“取干漆破血散瘀，治日久凝结之瘀血，消经年坚结之积滞；制大黄破积行瘀，攻下瘀血，治女子经闭，瘀血癥瘕；桃仁质重性降，祛局部瘀血；另加没药散血消肿；五灵脂行血中气滞；穿山甲散血通络。而以血竭为君者，其功虽'补血不及当归、地黄，破血不及桃仁、红花，止血不及蒲黄、三七’，然一药而功兼补血、破血、止血之用，能攻补兼施、散瘀生新、活血定痛，与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥，且无后顾之忧。”作者给该方定位为“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊泡型癥瘕，属实证者”，也就是说治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿都有效，两者皆为癥瘕，区别不是特别明显，只是用药有所偏重不同，而我一般以这个方子合桂枝茯苓丸治子宫肌瘤为主。卵巢囊肿的加减法，出自本人的经验方，主要是四个药对，七味药，即京三棱配莪术，海藻配甘草，穿山甲配皂角刺，皂角刺配牵牛子。首先说第一个，三棱配莪术是很常用的药对，三棱走血分，莪术走气分，擅长理气活血，有很好的开破作用，但是有很多人畏惧用三棱，经过张锡纯先生《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论，这个误解得以澄清。我在临床上使用京三棱常用量是10g，莪术用量较大，治疗慢性胃炎和闭经时都用到30g，没有发现什么副作用。莪术配急性子也有很好的通经作用，急性子就是凤仙花的子，也用到15～30g。莪术配三棱这个药对也经常用于萎缩性胃炎，再配黄芪之类的补益药，有很好的扭转作用。第二个药对是我刚才讲过的海藻配甘草，虽然自古有十八反、十九畏的说法，但其中很多都被证明是不对的，甚至有时候相反的药物相配，使药物之间互相激荡产生强烈的冲击作用，才能对很多疑难病有更好的治疗效果。但是我们受到一些陈旧性观念的影响，经常不敢大胆使用。《神农本草经》记载海藻“主瘿瘤气”、“癥瘕坚气”，现代研究证实海藻能使卵巢增厚的包膜软解，有促使病态组织崩溃和溶解的作用。但是海藻的药效较低，配之以相反的甘草，则相互激荡而药效大增。沈仲理先生说：“近年大量医学文献证明，海藻、甘草同用对一些病理性肿块，确能增强其消散软坚作用，其机制值得今后进一步研究。”第三个药对是穿山甲配皂角刺，这是外科名方仙方活命饮中的一对主要药物，能够消肿溃坚、排脓解毒。痈疽脓毒与囊肿的炎性包块之类，从机理上看基本是一致的，所以外科的这两味药，用到妇科里面也经常是非常有效的。第四个药对是皂角刺配牵牛子，邵亨元先生说：“附件囊肿虽非痈肿，却酷似痈肿；虽非水潴，而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅，既化瘀托毒以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显着。”这个看法对于我们理解卵巢囊肿的中医病机和治法，很有帮助，所以我就将这个治法融会到治疗子宫肌瘤和卵巢囊肿的方子里面。附件包块的加减法，出自刘云鹏先生的治疗经验，他认为：“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂，主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块；己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，适用于血与水结成的附件炎性包块。”下面是一个病案，慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿都有，又是一个很复杂的病。在我这本书（编者按：指《我是铁杆中医》。）中将近有一百个病案，全部都是真实的病案，这些病案都不是很简单的几付药就治好的，很多都是经过七诊、八诊。例如有一个中央性肺癌的病人，继发性癌块187.5px，原发癌块75px，继发性癌块离心脏只有25px，没有办法手术，而一做化疗白血球就降到几百，一用升白药骨髓里的癌细胞就高度浮动，最后西医束手，判断活不过两个月。那么我接手后，一共治疗了14个月，继发性肿块曾一度消失。后患者因家庭矛盾，十天十晚没有睡觉，引起了大面积的转移，治疗无效而去世。这治疗的14个月当中，每个星期的病案我都完整记录，包括中间很多环节的失误，都是真实的病案记录。病案吴某，女，38岁，长沙人，2006年5月20日初诊。患者3月份因宫外孕手术，5月8日来月经，疼痛，有小血块，至今已经12天，仍然淋漓未净，小腹两侧隐痛，既往检查有子宫肌瘤大小约1.8×40px，卵巢囊肿大小约4.9×110.00000000000001px，平素月经量多，时间长，常迁延十余天，白带多，色偏黄，舌暗红，苔薄黄，脉细数。处方以小蓟饮子合八正散：小蓟15g，侧柏叶15g，荆芥炭10g，蒲黄15g，地榆25g，萹蓄10g，瞿麦10g，椿根皮15g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，蒲公英30g，皂角刺10g，穿山甲5g。7剂。5月27日二诊，服上方后，月经干净，白带多，颜色偏黄，有腥味，小腹两侧隐痛，舌红，苔黄腻。拟用当归芍药散加减：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术15g，茯苓10g，地榆15g，泽泻10g，皂角刺10g，穿山甲5g，刘寄奴15g，败酱草15g，土贝母10g。7剂。6月3日三诊，腹痛消失，白带减少，月经5天后将至，处方既用凉血药，又用加减当归补血汤，以防下次月经出现崩漏的情况，处方：生地榆15g，蒲黄10g，丹皮10g，萹蓄10g，瞿麦10g，黄柏15g，虎杖15g，茜草30g，黄芪30g，当归10g，三七10g，桑叶15g。7剂，嘱行经期亦可服。6月8日四诊，月经刚过，以前每次月经均须十多天，头几天难下，夹有血块，后几天淋漓不尽，此次仅4天即干净，亦无其他不适。现以桂枝茯苓丸加减，缓消子宫肌瘤及盆腔积液，处方：桂枝15g，茯苓30g，丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，三七30g，琥珀20g，血竭30g，三棱30g，莪术30g，穿山甲30g，皂角刺20g，土贝母30g，山慈菇20g，土鳖30g，大黄炭30g，蒲黄炭30g，乌梅炭30g。再用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250g，煎半小时，取浓汁，加陈醋500g，拌炒到以上药物中，收干，研末，为蜜丸，每日二次，每次10g，饭后开水送服。上方服用一个半月后，经B超检查，子宫肌瘤、盆腔积液均已消失，服药期行经一次，也较正常，疾病告愈。本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有。一诊所见为月经淋漓不尽，中医称之为漏证，内分泌失调与炎症均可导致，从患者的既往史及月经周期始终正常来看，当与炎症有关。伴随有炎症的子宫出血，如果强力止血，往往止不住，即使止后，也可能再出血，须配合消炎，故方以小蓟饮子合八正散加减，凉血止血之中，兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛，白带多，慢性盆腔炎的症状突出，故用当归芍药散加减，和血止痛，解毒散结。三诊正逢月经之前，以凉血活血、解毒通淋为法，并合用当归补血汤，预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上，着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液，用桂枝茯苓丸加减。海藻与甘草这一药对，尽管用在一起力量很大，但是如果将其掺杂在其他药中间，就会分散力量，故将大量的甘草、海藻、夏枯草、财酱草，先煎取浓计，再拌加陈醋，然后拌炒到其他药物之间，收干做成蜜丸，浓煎以后药物被浓缩，其有效成分比较集中。为什么要加陈醋呢？对于子宫肌瘤和卵巢囊肿，要注意患者的月经，如果每次月经量多，则不能直接用软坚散结和破坚的药，一定要加陈醋，按照吴鞠通的做法，是要把药物碾成粉以后，三次用陈醋拌炒，我的步骤省略了一些，但效果类似，其目的就是保证在消除子宫肌瘤和卵巢囊肿的过程中不出现崩漏，这是很重要的环节。但如果没有崩漏的征象，月经不来，或者月经量不是很多的，似乎没有必要用陈醋，但为保险起见，加醋是个最好的选择。
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