『呼吸系统疾病现代诊断与治疗』第十九章 急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）是指原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行缺氧性呼吸衰竭

一、病因和发病机制

诱发ＡＲＤＳ的致病因素包括肺部疾病，如误吸、重症肺部感染（包括流感病毒、肺孢子虫病等）、肺外伤、栓塞（脂肪、羊水）和毒害气体吸入（光气、烟雾）等。肺外疾病，如创伤、败血症、各种原因的休克、体外循环、大量输库存血、急性胰腺炎、ＤＩＣ、长期高浓度氧（＞７０％）吸入等。ＡＲＤＳ的发病机理目前未完全明了，一般认为下列环节有重要作用：

（一）肺水肿的产生　各种致病因素使肺血流灌注不足，直接损害肺泡、毛细血管上皮，引起肺泡毛细血管膜的通透性增加。血循环中的粒细胞、血小板及组织巨噬细胞释放的各种炎症介质将加重上述损害。液体及蛋白质等漏出血管外，导致肺水肿形成，影响通气／灌注比率，导致低氧血症。

（二）肺微小血管栓塞　休克时毛细血管血流缓慢，血液黏滞度增加，易引起微循环血小板、白细胞和红细胞聚集，加上酸中毒等因素可导致ＤＩＣ及肺微小血管血栓形成。在严重感染，创伤情况下亦可见到类似变化。肺微血栓形成后阻塞微循环，使毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞受损，导致ＡＲＤＳ形成。创伤时可造成肺血管脂肪栓塞，脂肪被肺产生的脂酶溶解，分解产物脂肪酸可损害毛细血管内皮，减少肺泡表面活性物质，导致ＡＲＤＳ。

（三）肺表面活性物质减少　肺表面活性物质衬附在肺泡表面，具有降低肺泡表面张力，保持肺泡顺应性，稳定肺泡内压，防止肺毛细血管内液体渗入肺泡内的功能。它由Ⅱ型肺泡上皮细胞的线粒体合成及分泌的，其主要成分为二棕榈酮亚磷脂，大约１８～２４小时更新一次。ＡＲＤＳ发病时，由于上述肺小血管痉挛及肺微小血管栓塞所致的肺血流减少，影响Ⅱ型肺泡上皮细胞代谢，磷脂合成发生障碍；或由于水肿液、脂肪酸、氧中毒等因素直接破坏作用，使肺表面活性物质减少，表面张力增高，肺泡缩小、陷闭，形成肺不张，同时肺毛细血管内液体渗入肺间质及肺泡。尽管ＡＲＤＳ的原发疾病不尽相同，但造成的肺部损害是相似的，其基本病理改变是广泛肺泡上皮和微血管的损伤，导致肺泡唱毛细血管通透性增高性肺水肿。近年来，ＡＲＤＳ发病机理的研究已深入到细胞水平和分子水平。发现一些在生理条件下具有代谢、内分泌、免疫防御等功能的肺内细胞，在ＡＲＤＳ时发生质和量的异常变化，而成为急性炎症反应的效应细胞。中性白细胞（ＰＭＮ）一般被认为在ＡＲＤＳ肺病炎症的机理中起重要作用，是促进炎症反应引起毛细血管通透性增加的主要细胞成分。根据最新研究，在ＡＲＤＳ的发病过程中，始发因素为补体激活，其中包括Ｃ ，特别是Ｃ ，使多核白细胞聚集。多核白细胞（ＰＭＮ）的聚集，可导致ＰＭＮ内部细胞膜上的还原辅酶Ⅱ（ＮＡＤＰＨ）氧化酶活性增强，引起“呼吸爆发”，释放大量氧自由基和其他介质〔如酶类、血栓素Ａ 、白三烯类（ＬＴＳ）、前列腺素类（ＰＧＳ）等〕，ＰＭＮ黏附于血管内皮细胞；同时通过Ｃ 使血小板聚集，并引起凝血及纤溶现象，血中ＦＤＰ特别是Ｄ单体可增加肺毛细血管通透性及纤维连结蛋白（ＦＮ）的损害。因此实验中已见到中性白细胞聚集活性（ＮＡＡ）、血小板聚集率（ＰＡＲ）上升，总补体溶血活性下降（ＣＨ ），Ｃ 、Ｃ 、Ｃ 上升，血栓素Ａ（ＴＸＡ ）、前列环素（ＰＧＩ

２ ）上升，中性白细胞内弹性蛋白酶（ＮＥ）及α 抗胰蛋白酶（αＡＴ）下降，血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）上升，脂质过氧化物（ＬＰＯ）及过氧化物歧化酶（ＳＯＤ）上升，肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）蛋白增加，以及ＬＰＯ分解产物在呼气中出现如乙烷、乙烯及血浆中共轭二烯，血浆中ＦＮ的下降和乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）同功酶的变化，但有些测定临床应用尚有困难。有人认为，ＡＲＤＳ的发生率与血中ＴＸＡ 水平和ＴＸＡ ／ＰＧＩ比值关系密切。此外，中性白细胞中的蛋白酶还可通过酶作用而激活补体、纤维蛋白酶和Ｈａｇｅｍｅｎ因子，加重炎症的过程。另外，血小板激活因子（ＰＡＦ）、纤维介素（Ｆｎ）、前凝血质和纤溶酶原激活物均与ＡＲＤＳ的发生有关。总之，ＡＲＤＳ的发病机理是错综复杂的。要全面阐明尚需进一步研究。简而言之，大量炎症细胞在肺内聚集：“扣押”，尤其是ＰＭＮ和血小板聚集是重要的致病因素，通过补体等激活，释放氧代谢产物、蛋白溶解酶类、花生四烯酸代谢产物等可导致急性肺损伤。肺泡巨噬细胞主要发挥启动和调节炎症反应的作用，内皮细胞和嗜酸细胞参与ＡＲＤＳ病变过程，淋巴毒素、肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅰ对炎症反应有多方面的调节作用，通过多途径的毒性作用，造成广泛的微栓塞，使肺内血液分流明显增加而导致呼吸功能恶化，出现不可逆的低氧血症。

二、病理

ＡＲＤＳ的主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在。ＡＲＤＳ肺组织的大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿、出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。显微镜下可见肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺间质和肺泡内有富含蛋白质的水肿液及炎症细胞浸润。约经７２小时后，由凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷。可见Ⅰ型肺泡上皮受损坏死。经１～３周以后，逐渐过渡到增生期和纤维化期。可见Ⅱ型肺泡上皮、成纤维细胞增生和胶原沉积。部分肺泡的透明膜经吸收消散而修复，亦可有部分形成纤维化。ＡＲＤＳ患者容易合并肺部继发感染，可形成肺小脓肿等炎症改变。

三、诊断

（一）临床表现　ＡＲＤＳ多于原发病起病后５天内发生，约半数发生于２４小时内，除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀、常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。

（二）实验室及其他检查

１.血液气体分析　呼吸空气时，ＰａＯ2 ＜７．９８ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ），肺泡气唱动脉血氧分压差（Ｐ（Ａ唱ａ）Ｏ ）＞３．９９ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ），早期ＰａＣＯ ≤４．６６ｋＰａ（３５ｍｍＨｇ），晚期ＰａＣＯ ＞６．６５ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）。吸纯氧后，ＰａＯ ＜４６．５５ｋＰａ（３５０ｍｍＨｇ），Ｐ（Ａ唱ａ）Ｏ ＞１３．３ｋＰａ（１００ｍｍＨｇ）。

２.Ｘ线检查　早期可无异常，或有肺纹理增多及肺纹理边缘模糊。随着病情发展可见沿肺纹理分布的散在点片状阴影及大片融合阴影，其间可见支气管充气征。

３.肺泡气唱动脉血氧分压差［Ｐ（Ａ唱ａ）Ｏ ］　显著增大，吸纯氧１５分钟后仍＞２６．７０ｋＰａ（２００ｍｍＨｇ）有诊断意义。

４.肺毛细血管楔压（ｗｅｄｇｅｐｒｅｓｕｒｅ）　不增高，一般＜１．６０ｋＰａ（１２ｍｍＨｇ）。临床上也无左心疾病的症状和体征，可与急性左心衰所致的肺水肿鉴别。

５.功能残气量　减少，呼吸器官总顺应性减低，＜５０ｍｌ／ｃｍＨ2 Ｏ，其中多数为２０～３０ｍｌ／ｃｍＨ2 Ｏ（正常值为８０～１００ｍｌ／ｃｍＨ2 Ｏ）。

（三）诊断标准

１.ＡＲＤＳ的高危因素

（１）直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。

（２）间接肺损伤因素：脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、ＤＩＣ等。

２.ＡＲＤＳ的诊断标准　①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；③低氧血症：ＡＬＩ时ＰａＯ ／ＦｉＯ ≤３００ｍｍＨｇ；ＡＲＤＳ时ＰａＯ ／ＦｉＯ ≤２００ｍｍＨｇ；④胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压（ＰＣＷＰ）≤１８ｍｍＨｇ或临床上能除外心源性肺水肿。

凡符合以上五项可诊断为ＡＲＤＳ。１９９５年全国危重急救医学学术会议（庐山）提出我国ＡＲＤＳ分期诊断标准

四、鉴别诊断

主要与急性肺水肿鉴别。急性肺水肿时，患者咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双肺底可听到湿啰音，吸氧、强心剂、利尿剂治疗效果好。ＡＲＤＳ时临床表现为进行性呼吸困难，咳稀血水样痰，急性呼吸窘迫，高流量吸氧，氧分压持续下降。

五、治疗

ＡＲＤＳ是一种急性呼吸系统危重症，对它的成功治疗必须遵循呼吸病学与危重症医学紧密结合的原则，并在严密监护下进行。治疗目标包括：改善肺氧合功能，纠正缺氧，保护器官功能，防治并发症和治疗基础病。治疗措施包括：积极治疗原发病，氧疗，机械通气（应用呼气末正压）以及调节机体液体平衡等。

（一）加强监护　应对ＡＲＤＳ患者进行特别监护。动态监测生命体征的变化，包括，呼吸、血压、脉搏、体温以及神志的改变等。

（二）积极治疗原发疾病　原发疾病是ＡＲＤＳ发生和发展最重要的病因，必须及时治疗。

１.积极控制感染　严重感染是引起ＡＲＤＳ的首位高危因素，又是影响ＡＲＤＳ的首要原因。因此，在危重病人抢救过程中，应严格无菌操作，撤除不必要的血管内导管和尿管，预防皮肤溃疡，寻找并处理外科感染，以减少医院内感染。对ＡＲＤＳ并发感染征象的患者，应加强对感染部位的寻找，并应结合血、尿、痰细菌培养和临床情况，选择强有力的抗生素治疗。

２.积极抢救休克。

３.静脉输液避免过多过快，晶体液与胶体液以１∶１为宜，参考中心静脉压、血压、肺动脉楔压、脉压差与尿量，随时调整输入液体量。

４.尽量少用库存血。

５.及时的骨折复位、固位。

６.危重病人抢救应吸氧，但应避免长时间高浓度的氧吸入，一般吸氧浓度４０％～５０％，维持ＰａＯ2６０ｍｍＨｇ。

（三）氧疗　氧疗是有效纠正缺氧的重要措施。需要高浓度给氧，才能使ＰａＯ ＞６０ｍｍＨｇ或ＳａＯ ＞９０％。一般多用面罩给氧，部分患者可在机械通气的同时给氧。

（四）机械通气　尽管ＡＲＤＳ机械通气的指征尚无统一的标准，多数学者认为一旦诊断为ＡＲＤＳ，应尽早进行机械通气。ＡＬＩ阶段的早期轻症患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快行气管插管或切开行有创机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。由于ＡＲＤＳ时大量肺泡不均匀性萎陷，重力依赖区肺泡萎陷明显，而非重力依赖区肺泡仍保持开放状态。非重力依赖区开放的肺泡顺应性好，但占肺脏比例小，当较大潮气量机械通气时，气体容易进入这些顺应性好的肺泡，使肺泡过度充气，造成肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺水肿。而萎陷的肺泡在通气过程中仍维持萎陷状态，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生剪切力，引起严重肺损伤。因此复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，可增加肺容积，改善氧合，并避免肺泡随呼吸反复开放、闭合所造成的剪切力损伤，是ＡＲＤＳ治疗的重要环节。

１.呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）　对ＡＲＤＳ患者是一种支持疗法，单纯使用间歇正压机械呼吸效果不大，采用呼气末正压呼吸治疗可提高动脉氧分压，疗效较好。ＰＥＥＰ系在呼气末增加气道和肺泡压力，扩张小气管和肺泡，阻止肺泡关闭，使萎陷的肺泡复张，减少肺内分流；同时ＰＥＥＰ可使肺泡内液体变为扁平，有利于气体交换，以上作用可提高氧合效果，纠正低氧血症。经用ＰＥＥＰ治疗后，当临床病情稳定，ＦｉＯ 为４０％，ＰａＯ ≥９．３３ｋＰａ（７０ｍｍＨｇ）时，可试行逐步撤离ＰＥＥＰ。先锋低ＰＥＥＰ值０．４９ｋＰａ（５ｃｍＨ Ｏ），１０分钟后复测动脉血气，如ＰａＯ 值稳定不变或较原值降低＜２０％，即可根据病情逐步予以撤离；如ＰａＯ 值明显降低，则需恢复原ＰＥＥＰ值进行治疗。使用ＰＥＥＰ时应注意有无充血性心力衰竭、低血压、尿量减少、气胸、纵隔气肿等并发症发生，加强护理，密切监测呼吸和循环情况。

２.反比通气（ＩＲＶ）　即机械通气吸（Ⅰ）与呼（Ｅ）的时间比≥１∶１。延长正压吸气时间，有利气体进入阻塞所致时间常数较长的肺泡使之复张，恢复换气，并使快速充气的肺泡发生通气再分布，进入通气较慢的肺泡，改善气体分布、通气与血流之比，增加弥散面积，缩短呼气时间，使肺泡容积保持在小气道闭合的肺泡容积之上，具有类似ＰＥＥＰ的作用；ＩＲＶ可降低气道峰压和ＰＥＥＰ，升高气道平均压（ＭＡＰ），并使ＰａＯ ／ＦｉＯ 随ＭＡＰ的增加而增加。同样延长吸气末的停顿时间有利血红蛋白的氧合。所以当ＡＲＤＳ患者在ＰＥＥＰ疗效差时，可加试ＩＲＶ。要注意ＭＡＰ过高仍有发生气压伤和影响循环功能、减少心输出量的副作用，故ＭＡＰ以不超过１．３７ｋＰａ（１４ｃｍＨ Ｏ）为宜。应用ＩＲＶ时，患者感觉不适难受，可加用镇静或麻醉剂。

３.吸入一氧化氮（ＮＯ）　有研究应用吸入１０～２０ｐｐｍ浓度的ＮＯ或含同浓度ＮＯ的机械通气治疗ＡＲＤＳ。ＮＯ进入通气较好的      ? ?肺组织，扩张该区的肺血管，使低Ｖ ／Ｑ 肺区的血流向扩张的肺血管，改善Ｖ ／Ｑ ，降低分流，增加氧分压和氧含量，以利降低吸氧浓度。ＮＯ能降低肺动脉压和肺血管阻力，不影响体循环血管扩张和心输出量，具有抑制血小板的黏附与聚集作用。

４.膜式氧合器　ＡＲＤＳ经人工气道机械通气、氧疗效果差，呼吸功能在短期内又无法纠正的场合下，有人应用体外膜肺氧合（ＥＣＭＯ）维持生命，采用静脉→膜肺→静脉的模式，经双侧大隐静脉根部用扩张管扩张后分别插入导管深达下腔静脉。现发展了血管内氧合器／排除ＣＯ 装置（ＩＶＯＸ），以具有氧合和ＣＯ 排除功能的中空纤维膜经导管从股静脉插至下腔静脉，用一负压吸引使氧通过ＩＶＯＸ，能改善气体交换。配合机械通气可降低机械通气治疗的一些参数，减少机械通气并发症。

（五）改善微循环　ＡＲＤＳ病人多有肺小静脉痉挛、组织灌注不良、组织缺氧等微循环障碍，故应使用血管扩张剂及改善微循环的药物。

１.肾上腺皮质激素的应用　应用原则：早期、大量、早撤。具体方法：地塞米松每日２０～４０ｍｇ静滴，２～３天为一疗程或氢化可的松每日３００～５００ｍｇ静滴，疗程同前。

２.α唱受体阻断剂　酚妥拉明２０～８０ｍｇ加入１０％葡萄糖液５００ｍｌ内，静滴，滴速每分钟０．５～１．０ｍｇ；亦可小剂量静脉推注，每次１ｍｇ，每１５～２０分钟重复１次。用药过程中应注意监测血压的变化以收缩压不低于１２ｋＰａ为宜。

３.胆碱能神经阻滞剂　东莨菪碱每次４０ｍｇ，必要时加大剂量静注或静滴，５～１０分钟后酌情重复使用。主要适用微循环痉挛阶段，病人处于休克状态，四肢潮冷。

４.肝素和低分子右旋糖苷　ＡＲＤＳ患者，尤其合并感染病，ＤＩＣ发生率高，如３Ｐ试验阳性，或血小板减少至７０×１０⁹ ／Ｌ以下，凝血时间少于５分钟应立即使用肝素。第１次用５０ｍｇ静滴，以后每６小时用半量，直到血小板、凝血时间、３Ｐ试验恢复正常，再维持２～３天。右旋糖苷有防止红细胞凝集的功能，与肝素并用有预防ＤＩＣ作用。

５.潘生丁　是较温和的防血小板聚集和黏附药，可抗血栓形成。可用５０ｍｇ溶于溶液中静脉滴入，每６小时１次。与肝素合用可引起出血倾向。

６.前列腺素Ｅ（ＰＧＥ）　ＰＧＥ 可扩张肺血管，降低肺静脉及其阻力，抑制白细胞及血小板聚集，抑制氧自由基，防止溶酶体释放等。剂量为每分钟１００ｎｇ／ｋｇ，但目前意见尚未统一。

７.己酮可可碱（ｐｅｎｔｏｘｉｆｙｌｉｎｅ，ＰＴＸ）　为甲基黄嘌呤衍生物，可抑制ＰＭＮｓ和单核细胞之激活和介质、氧自由基、蛋白酶和释放，对抗ＩＬ－１及ＴＮＦ增加ＰＭＮｓ的黏附性，增加红细胞变形性，降低血黏滞度，抑制血小板聚集，减轻肺损伤，改善肺灌注和氧运输。

（六）消除肺间质水肿

１.控制输液量，限制入水量　每日输液量不超过１５００～２０００ｍｌ，保持液体轻度负平衡。早期以晶体为主，晚期可用胶体液，如白蛋白每日１００～２００ｇ。

２.应用利尿剂　可提高动脉血氧分压，减轻肺间质水肿，尤适用于输液适量秀发ＡＲＤＳ及肺水肿而尿少者。一般用速尿４０～６０ｍｇ，每日２～４次，静脉注射，以不减少心输出量为度。

（七）并发症的治疗　ＡＲＤＳ的发生发病过程中，可发生脏器功能衰竭，最常见的并发症是肾、胃肠、中枢神经、肝、凝血等。

１.控制感染　ＡＲＤＳ病人的免疫功能低下，气道防卫功能降低，在气管插管、气管切开、频繁吸痰等因素易诱发肺部感染。可做痰、支气管肺泡分泌物、血、尿培养，寻找致病微生物。及时应用抗生素或相应治疗。

２.氧中毒　避免持久吸入５０％以上氧浓度的氧气。

３.胃出血　由于应用激素及严重缺氧而引起消化道应激性溃疡，导致胃、十二指肠大出血，急诊临床多应用甲氰咪胍１．０～１．２ｇ，静脉点滴，或口服氢氧化铝凝胶，去甲肾上腺素＋冰盐水口服等。

４.纠正酸碱平衡紊乱　ＡＲＤＳ早期可由于通气过度发生呼吸性碱中毒；继而可由于输入含枸橼酸的血、肾小球滤过率减少和肾排碱功能减退及低Ｋ⁺ 低Ｃｌ^-等并发代谢性碱中毒；如有严重缺氧、创伤和休克可出现代谢性酸中毒；后期可由于呼吸衰竭导致高碳酸血症，出现呼吸性酸中毒和高乳酸血症的代谢性酸中毒。以上情况必须及时合理纠正，并注意血气监护。

５.强心剂的应用　在无明显心功能不全时，不必常规应用洋地黄药物。由于感染、休克可给心肌造成损害，大量输液也能加重心脏负担，故小剂量、短期应用，对治疗ＡＲＤＳ有效。

６.纠正酸碱平衡紊乱　ＡＲＤＳ早期可由于通气过度发生呼吸性碱中毒，继而可由于输入含枸橼酸的血、肾小球滤过率减少和肾排碱功能减退及低Ｋ 低Ｃｌ 等并发代谢性碱中毒；如有严重缺氧、创伤和休克可出现代谢性酸中毒；后期可由于呼吸衰竭导致高碳酸血症，出现呼吸性酸中毒和高乳酸血症的代谢性酸中毒。以上情况必须及时合理纠正，并注意血气监护。

７.心律失常　因缺氧、酸碱失衡、水电紊乱等因素导致心律失常，应针对发生原因及时纠正。

８.弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）　血小板计数如逐日降低，要警惕ＤＩＣ发生并做相应的抗凝治疗。

六、预后

ＡＲＤＳ的死亡率在５０％左右，与严重程度有关。常死于基础疾病、多器官功能衰竭和顽固性低氧血症。能康复者部分能完全恢复，部分留下肺纤维化，但多不影响生活质量。

七、预防

①对休克、严重创伤、感染等易发生ＡＲＤＳ的患者，在病程中应随时警惕本病的发生。对某些重症疾病、尤其意识不清的患者，应加强护理，防止误吸、休克等，以预防ＡＲＤＳ发生。②对上述疾病过程中，呼吸频率有增加趋势（＞２０次／分），应认为有发生ＡＲＤＳ的可能，宜严密观察病情变化；如呼吸频率进行性加快，虽未达２８次／分，或ＰａＯ2 虽＞８ｋＰａ，ＰａＯ2 ／ＦＩＯ2 ＞３００，但有进行性下降，应列为高度可疑病例，早期进行有关治疗，防止进展为治疗困难的典型ＡＲＤＳ。