梅毒血清学检测模式的选择
梅毒是一种慢性性传播疾病。它可以侵犯皮肤、黏膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。
近年来，我国梅毒的的患病率快速上升，因此，对梅毒的诊断及正确地评价，为临床提供准确、及时的依据显得尤为重要。
本文主要对常用3种血清学试验方法以及检测模式的选择进行了专题讨论，有助于检验人员控制检验质量、临床医师提高梅毒实验诊断效能，减少漏诊和误诊。
梅毒螺旋体一旦侵入人体后，血清中可产生非特异性反应素抗体和梅毒螺旋体的特异性抗体。因此梅毒血清学试验包括非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验两大类。
采用一定比例的卵磷脂、牛心肌心磷脂及胆固醇混合物为抗原，与梅毒螺旋体感染机体过程中释放的类脂抗原刺激机体产生的抗类脂抗原抗体(反应素)结合发生抗原抗体反应，出现凝集颗粒为阳性反应。
采用梅毒螺旋体全菌或特异性重组蛋白作为抗原检测患者血清中特异性抗体。
不同级别的医疗机构由于条件不同，所开展的试验方法不尽相同，但根据《梅毒诊断标准WS273—2018》，必须同时具备开展至少两种血清学试验方法的条件，本文讨论的三种梅毒血清学试验方法特点见表1。
表1 梅毒血清学试验方法比较
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非梅毒螺旋体抗原试验 |
梅毒螺旋体抗原试验 |
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快速血浆反应素环状卡片试验(RPR) |
梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(TP-ELISA) |
梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA ) |
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优点 |
操作简便迅速，结果容易判定，价格低廉 |
操作简便，客观准确，特异性和灵敏性均好 |
试剂稳定，结果明了， 敏感性好，特异性强 |
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不足 |
反应素特异性不强，敏感性低，易出现生物学假阳性，前带现象引起的假阴性 |
操作步骤繁琐、必须成批进行标本检测，检测梅毒IgM和IgG的混合体 |
手工操作，对操作人员水平要求较高，不合适大批量检测 |
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临床应用 |
梅毒血清学初筛试验和治疗疗效的观察 |
各期梅毒的筛查，医院内大批量血液的筛查 |
梅毒筛查的确证 |
流行病调查，传染病筛查、诊断、疗效观察
针对不同人群选择合适的方法，如住院患者的传染病筛查，性别门诊疑似梅毒患者，孕产妇的孕前、产前筛查、产后追踪等
充分考虑每种检测方法的敏感性和特异性，提高诊断率
避开窗口期，必要时多次复查；检测周期时长
降低检测成本，提高诊断率，避免漏诊、误诊减少纠纷
表2 梅毒血清学试验方法对梅毒不同分期检测的敏感性和特异性比较
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临床分期 |
非梅毒螺旋体抗原试验 |
梅毒螺旋体抗原试验 |
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敏 感 性 |
一期 |
74%～87% |
70%～100% |
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二期 |
100% |
100% |
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三期 |
34%～94% |
95%～98% |
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特 异 性 |
96%～99% |
94%～100% |
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表中数据摘自《梅毒诊断标准WS273—2018》
从表中我们可以看出，对于不同分期的梅毒诊断，不能仅靠单一的检测方法来完成，必须进行联合检测才能提高诊断的准确性。
我们可以根据排列组合原理，设计多种检测模式可供临床选择，主要分五类，见表3。
单检模式：用一种方法进行筛检；A/B/C
串检模式：用两种以上筛检试验，按顺序依次进行筛检；A（+）→B（+）→C
并检模式：同时进行两种以上筛检试验；A + B /B+C/A+C
先串后并模式：A（+）→B+C /B（+）→A+C/C（+）→A+B
1.5先并后串模式： A+ B →C/A +C →B/C + B →A
表3 三种梅毒血清学试验组合模式排列
早期梅毒硬下疳出现1-2周后，血清呈阳性，窗口期，会出现假阴性结果，或“前带现象”造成的假阴性，仅以RPR进行筛查，会造成相当比例的漏检，这不符合筛查方法高敏感性的要求。特异性抗体阳性，终身为阳性，RPR滴度越高说明梅毒非特异性抗体浓度越高。治疗后血清滴度可降低并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染指征。除非实验室条件简陋，才应考虑单用RPR进行筛查。
大样本初筛试验，可实现自动化检测，目前在绝大多数实验室用于住院患者传染病筛查。
由于其手工操作，费事费力，不适合大样本量的筛查。其次TP-ELISA所用的抗原是基因重组合成的,存在抗原不纯的缺点,而TPPA采用的是纯化的野生梅毒螺旋体(Nichols株)抗原,所以TP-ELISA敏感性高而特异性稍差,TP-ELISA阳性的标本还应做TPPA。因此TPPA单检仅作为确证试验。
均为异常则判为异常，一项异常则判为正常，提高了检测结果的特异性，但由于依次进行检测，可能会节省一部分检测费用，在实际工作中，存在时间差，出结果时间相对延长。
一项异常即判为异常提高敏感性；TPPA作为确证试验，从患者利益角度，筛查时不进行ELISA+TPPA并检，最优选择为RPR+TPPA。
两者均能达到较理想的敏感性和特异性，从患者利益，出报告时间考虑，最优选择为ELISA→RPR+TPPA。
三种血清学试验方法虽不同，其检测结果临床解释也不相同，需要临床大夫结合患者体格检查、病史、临床表现等信息综合判断。根据排列组合原理，共有8种结果模式，见表4：
表4 三种梅毒血清学试验检测结果判读
综合以上分析，我们根据实验室实际情况，针对医院不同患者制定检测方案，最大限度地检出各期梅素病例（除一期梅毒的极早期），检验流程见图1-2
1.门诊孕妇产前筛查、普通住院患者传染病筛查：ELISA→RPR+TPPA模式
2.性病门诊或普通门诊疑似患者诊断：RPR+TPPA模式
3.输血、术前患者：ELISA+RPR+TPPA模式
4.疗效观察：RPR
图1 检验流程一
图2 检验流程二
临床上为了减少误诊或漏诊率，多数医院一般均采用两种或两种以上的方法进行筛选和确证。
将梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验组合在一起（如RPR+TPPA）作为筛查试验可以最大限度地检出各期梅素病例（除一期梅毒的极早期），同时保证了敏感性和特异性，是最为理想的梅毒筛查方案。
检验人员不仅要熟练掌握相关检验技能及原理，实验室建立标本规范的检验操作手册和报告审核制度，还应掌握一定的临床知识，要与患者和临床医生密切联系，要根据患者的冶疗史、临床症状等进行最终的判断，有助于检验人员控制检验质量、临床医师提高梅毒实验诊断效能，减少漏诊和误诊。
【参考文献】
[1] 邓美霞，张晓红，赵飞骏.梅毒实验室检测方法的研究进展J.微生物学免疫学进展2016 年 2月第 44 卷第1 期76-82
[2] 童曼莉，刘莉莉，林丽蓉，张惠林，杨天赐.J梅毒实验诊断程序研究进展中华检验医学杂志2017 年11 月第40 卷第11 期898-903
[3]梅毒诊断标准WS273—2018
[4]梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）
来源：检验医学