从中医角度说甲减，甲状腺功能减退症及治疗医案（含国医大师邓铁涛甲减医案验方）
甲减：甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。
临床表现（百度百科）
面色苍白，眼睑和颊部虚肿，表情淡漠，全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射松弛期时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不孕；男性阳痿，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷或称“甲减危象”。表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。这些症状如果细分一下，可以归为中医里的气虚、阳虚、血虚、瘀血和痰湿。如果论到脏器，涉及到的脏腑有心、肺、脾胃、肝胆、肾、大肠。通常中医古籍中提到有关甲状腺疾病，尤其是因其病因病机的记录作为命名。而《黄帝内经》将甲状腺肿物统称为瘿，《诸病源候论..瘿候》、《济生方 瘿瘤论》提到“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾。”根据《千金要方》提出：“石瘿、气瘿、昔瘿、土瘿、忧瘿，五瘿的名称将甲减归结为“瘿劳”甲减属于中医属于中医学“虚劳”、“水肿”、“五迟”等病的范畴，为寒证、虚证。中医认为阳气具有护卫机体，温煦体表，润泽腠理等作用。《素问..生气通天论》云：阳气者，若天与日，使其所则折寿而不彰，故天运当以日光，是故阳因而上卫外者也。”患者呈阳虚气耗之象，多有非性水肿之症，主要临床表现有面色苍白或萎黄、神疲无力，表情淡漠、形寒肢冷、毛发、浮肿、头晕、嗜睡、纳差、腹胀等，部分患者有贫血、女性则月经紊乱，严重者出现危证占液性水肿昏迷。甲减本病多因先天不足，或后天失养，以致脾肾阳虚；或因手术、药物损伤，机体阳气受损，致脾肾阳气亏虚而发病。甲低的主要病因肾阳气不足，脏腑功能衰减，导致虚劳、水肿。甲低的原因与饮食不节，饥饱失常或过食生冷，寒积胃脘，损伤脾阳，先天禀赋不足，或后天调养不当，水谷精气不充，脾肾双亏。久病或新疾，用药不当，苦寒太过，吐泻失度损伤脾胃，耗伤阳气。过度劳累，房室不节，损伤肾气有关，归类为下面四种。1．情志刺激：由于精神刺激，导致肝气郁结，肝郁致脾虚，则运化失常，内生湿痰.2．饮食不当：由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，饮食水谷不得运化，痰饮内生；痰湿壅盛，阻碍气机，损伤脾阳。脾为后天之本，脾阳虚弱，日久则肾火滋养，以致脾肾双亏，则见食欲不振、畏寒肢冷、嗜睡懒动、全身浮肿等症状。3．外邪侵袭：多见风热毒邪，从口鼻入侵，毒结聚于颈前，则见咽部及颈前肿、痛；若过用寒凉之物，内伤阳气，虽颈部热毒祛除，疼痛消失，但可见发音低沉、怕冷，甚至浮肿等症。4．手术创作或药物中毒：由于施行甲状腺切除手术或服用某些有毒药物，损伤人体正气，致使脏腑失养，机能衰退，可表现一系列虚损证候。本病的病程关键为阳气虚衰。肾为先天之本，且为真阳所居。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。但甲状腺激素之不足是其基本原因，故其病理还涉及肾精不足，阳虚之象是“无阴则阳无以生”的病理表现，是阴病涉及阳所致。部分病人有皮肤干燥、粗糙、大便秘结、舌红苔少等症，也是阴津不足之象。甚至出现肾阴阳两虚的证候。此外，肾阳虚衰，不能温暖脾土，则脾阳也衰，肌肉失去濡养，则见肌肉无力，或肢体肌肉疼痛。脾主统血，脾虚则血失统藏，妇女可见月经紊乱、崩漏等症，常伴有贫血。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，可见心阳虚衰的证候，以脉沉迟或缓多见，至此全身温煦功能更差，以致肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。总之，甲减的主要病理是肾虚，其中肾精不足是其根本因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。中医认为肾藏元阴元阳，为水火之脏，主藏精，为人体生长，发育、生殖之源，生命活动之根，故为先天之本，脾主运化，与胃共完成水谷的消化，吸收和输布，为气血生化之源，故称为后天之本，脾之健运有赖于肾阳之温煦，而肾气充沛，又靠脾胃化生气血之初养。两者转相滋养，相互为用，共同维持机体的生命活动。甲减病机关键为脾肾阳虚，但在病理发展过程中脾肾之间的阳气虚弱有所侧重。因脾主运化，肾主蒸化，脾肾双亏，水湿壅盛，游溢于肌肤则见水肿；若水饮之邪上犯于心，心阳亦虚则见胸闷憋气，心悸气短，脉结代等症，阳气方虚，无力鼓动血脉，血行瘀滞，则见血瘀现象，如肌肤甲错，肢麻或肢体疼痛，舌质紫黯或有瘀斑，口唇青紫、脉涩滞或结代等。病程日久或失治误诊，肾阳虚极，阳气欲脱，可见畏寒，四肢厥冷，神昏，呼吸低微，脉微欲绝等危重症1、肾阳虚：症见畏寒肢冷、面色咣白、腰膝酸软、小便清长、颜面或肢体浮肿，以腰以下为甚，男子遗精阳痿，女子宫寒不孕，舌质淡，苔白，脉沉细或沉迟。2、脾肾阳虚：症见形寒肢冷、面色咣白、神疲乏力、少腹冷痛、腰膝酸软、小便频数、余沥不尽，认错尿频繁，或小便不利，颜面肢体浮肿，男子遗精阳痿，妇女宫寒不孕、带下清稀，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉迟而弱。3、心肾阳虚：症见形寒肢冷，心悸怔忡，身倦欲寐，唇甲青紫，肢体浮肿，尿少，舌质黯淡，苔白或白腻，脉沉细无力。4、阳虚水泛：除具有脾肾阳虚之候外，尚可见全身浮肿，以腰以下为甚，小便量少，胸腹满闷，全身困重，腰膝酸软乏力，舌质淡，舌体胖大有齿印，苔白腻，脉沉迟无力。5、气血两虚：症见面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，口淡纳呆，大便溏烂，手足欠温，月经量少或闭经，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。6、痰瘀阻络：除具有脾肾阳虚证候外，还兼有皮肤粗糙、肢体麻木刺痛等症，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白厚或厚腻，脉沉迟涩。原发性甲减初期阶段，临床症状往往不典型，常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者，常表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满，或见瘿瘤，或有月经量少、痛经，或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，常常伴有轻度体重增加，大便秘结，舌淡苔白，脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史，其病因多为情志不遂，郁怒伤肝，或生活工作压力过大，思虑过度，或脑力劳动太过，劳倦所伤，与巢元方《诸病源候论·气病诸候》“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断，但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。此期辨证要点为：情志抑郁，善太息，或见瘿瘤；兼见面色不华或虚浮，眼睑浮肿，肢体倦怠。舌淡苔白，脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主，此期临床症状较轻，可以单纯应用中药治疗，而且尚无记忆力、智力等的改变，临床用药越早越好。方药：逍遥散加减。脾虚明显者，可合用参苓白术散加减；兼见胸胁胀痛者，可加用合欢、郁金；兼有颈前肿大者，可加陈皮、夏枯草、牡蛎等。肝气郁结是情志病，除用药物治疗外，还应注重精神上的调适。饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏，导致脾虚不运，化生乏源，但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主，如《灵枢·本神》云：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，或思虑太过，劳神过度而“劳则气耗”，损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等，也可致脾气虚衰。脾居中属土，具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能，为后天之本，在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃，百病由生”，此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温，肢体浮肿多见于眼睑及胫前，或体重增加，腹胀纳差，面色少华或萎黄，或口唇爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘结，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血，血虚脉道不充兼见血瘀证的表现，若脾虚水湿不化，聚而生痰，痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药：补中益气汤加味。如心血不足偏重者，加远志、熟地、茯神、龙眼肉；气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变，临床根据患者具体情况配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如贝母、陈皮；祛湿，如苍术、泽泻、薏苡仁；消瘿，如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。1、青春期甲状腺肿大，很多是甲状腺炎，不是缺碘，此时积极治疗可以避免以后的甲低。2、中医认为“脾为后天之本”，养护好脾胃对健康极为重要。当你舌头变厚变大，周边有牙印，胃部不舒服，大便或溏泄或便秘都应该去看看中医。3、避寒凉。为了护卫人体阳气应当避寒凉。春、秋、冬季气温很低时，很多人为了形象美观，穿得十分单薄。夏季，许多年轻人穿低腰裤短上衣将腰腹露在外面；无节制地吃冷食；将空调温度调得很低，甚或到空调出风口纳凉，这些只图一时之快而伤阳蓄寒的行为，为很多人种下祸根。避寒凉尤要注意脚的保暖。像冬天光脚穿夏天用的拖鞋，夏天拿凉鞋当雨鞋用，都是不可取的，而用热水洗脚好处多多。4、少吃辛辣、腥膻之味。甲状腺炎早期比较隐匿，过食辛辣、腥膻的食物会使炎症加剧，轻则使颈部变粗，重则会出现或轻或重的甲亢症状。有的人这些症状因会自己减轻或消失而被忽视，事实上，这些情况出现一次甲低就重一些，最后大爆发，悔之已晚。5、运动要适度。很多人为强身或减肥而积极参加各种运动，但是没有考虑自身的承受能力，结果因透支体力而生病。有早期甲炎的人，不管用什么方式减肥，都会诱发甲状腺炎的加重或爆发。6、不熬夜并保持心态平和。做到这两点可以提高抗病能力，减少诱发因素。7、慎做手术和放射碘治疗。因为甲炎早期表现为早亢症状为主，此时受损的甲状腺组织不多，而手术是切除了大部分甲状腺组织，放射碘会使很多甲状腺组织死亡，结果使患者提早成为甲减而受累终生。任何事物的发生、发展和内外部条件密切相关，即使你有甲炎遗传基因或是早期甲炎，但是只要积极预防，不提供发生、发展的条件，它可以保持原态而且可以一辈子不犯病。中医“治未病”和“三分治七分养”的观念，就是去除或限制疾病发生、发展的条件，使人达到健康或相对健康的状态。I导读：很多留言想读读甲减治疗的文章，小编在《中国百年百名临床家丛书》里翻到了这篇甲减的治疗案例文章，给大家参考。甲状腺功能减退症属于中医学“虚劳”、“水肿”等范畴。其临床表现多以乏力、怕冷、面浮肢肿、舌苔白、脉沉无力等症状为主。此病关键在于脾肾阳虚。但在疾病发展过程中脾肾之间的阳气虚弱有所侧重，亦可兼杂痰浊、血瘀等。补中益气汤、肾气丸、五苓散是临床常用有效的治疗甲减的基础方剂。病志号：02121823。甲状腺功能减退半年余，周身乏力，眠差，面色无华，眼睑浮肿，舌略淡，苔白，脉沉无力。此证属脾虚湿困，治以补气健脾，利水消肿。方用补中益气汤合五苓散加减。处方：黄芪50g，茯苓40g，桂枝15g，焦术20g，益母草15g，白参15g，半夏15g，陈皮15g，泽泻20g，炙甘草15g。按语：此证属脾气不足，无力运化水湿，湿邪困脾而出现乏力、眼睑浮肿等症。补气之方，古方甚多，皆可随证选用，妙在随证加减。补中益气汤合五苓散是临床治疗脾虚水停的常用方剂。方中黄芪、人参补益中气，《古今名医方论》中柯韵伯云：“黄芪护皮毛而闭腠理，不令自汗；元气不足懒言气喘，人参以补之”；白术健脾行水；陈皮理气，使气行则水行，且使诸药补而不滞；以五苓散化气利水合之，又半夏燥湿化痰，益母草活血利水消肿。全方配伍，既补已虚之脾，又利水消肿，标本兼治。肖某，男，40岁，2002年9月9日初诊。病志号：02090955。素患甲状腺功能减退症近1年，腰膝酸软，四肢乏力，形寒怯冷，下肢浮肿，舌淡苔白，脉弦缓。此证属肾阳虚衰，治以温肾助阳，益气健脾。方以肾气丸加减。处方：熟地25g，山茱萸15g，山药25g，茯苓20g，黄芪25g，杜仲15g，怀牛膝15g，桂枝15g，焦术15g，泽泻15g，炙甘草15g，附子10g。按语：本病为脾肾阳虚以肾阳虚为主之证，脾主湿，肾主水，脾虚则生湿，肾虚则水泛。脾肾阳气虚衰，机体失其温煦，气化失职，水液不布，留而泛溢，从而出现甲状腺功能减退的一系列症状。本方以熟地、山茱萸、山药、附子、桂枝补肾助阳；杜仲、泽泻、牛膝补益肝肾；黄芪、白术、茯苓健脾益气，利水渗湿。全方共奏温阳益气、利水渗湿、脾肾双补之效。本文摘自《中国百年百名临床家丛书·段富津》，中国中医药出版社出版。I导读：甲减现在也是临床上的一个常见病了，徐书老师用阳和汤治疗甲减疗效不错。甲状腺功能减退是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足的一组症候群。由于长期缺少甲状腺素可引起循环系统、神经系统的抑制状态，表现为心慌、气短、乏力、怕冷、水肿，表情淡漠，闭经，阳痿。属于中医的“虚劳”“水肿”等范畴。本病病机为脾肾阳虚为本，水、痰、瘀血是标。治疗以阳和汤加味，收效较速。[案]杨某，女，54岁。2012-06-20初诊。病史：患甲状腺功能减退2年余。曾在多家医院诊治，一直服用甲状腺片及中药治疗。近日乏力明显来求治于余。刻诊：形瘦，精神差，甲状腺II度肿大，乏力，畏寒，厌食，大便干结，舌苔白腻，脉沉弱。甲状腺B超示：回声偏低，明显不均。甲功检查：T3：14ng/dl，T4：1.Oug/dl，TSH：60uU/ml。麻黄5g，熟地黄30g，肉桂3g，鹿角胶15g，白芥子10g，炮姜10g，黄附片5g，淫羊藿30g，黄芪24g，菟丝子15g，枸杞子15g，甘草6g。10剂。二诊：用上方治疗10天后，乏力，畏寒明显好转，食欲好，大便正常，继续以原方治疗2个月，诸症消失，复查T3、T4、TSH均正常。按：阳和汤方出自《外科全生集》，由熟地黄、鹿角胶、炮姜、麻黄、肉桂、白芥子、生甘草组成。具有养血益精生髓，温补肝肾，宣通血脉，散寒祛痰之功效。①春天的暖气。《史记·秦始皇本纪》：“维二十九年，时在中春，阳和方起。”宋·李昴英《瑞鹤仙》词：“想阳和早遍南州，暖得柳娇桃冶。”明·刘基《梅花》诗之三：“不是孤芳贞不挠，阳和争得上枯枝。”②借指春天。南朝宋·刘义庆《世说新语·方正》：“虽阳和布气，鹰化为鸠，至於识者，犹憎其眼。”《旧唐书·于志宁传》：“今时属阳和，万物生育，而特行刑罚，此谓伤春。”元·萨都剌《雪中妃子》诗：“疑是阳和三月暮，杨花飞处牡丹开。”所以服用此方以后，身体如阳光之普照，冰雪融化。方中加附子温阳散寒，温通十二经脉，黄芪补脾益气之力甚强；淫羊藿、枸杞子、菟丝子温肾。此方特点是补而不滞，温而不燥，对气血不足、寒湿、凝滞诸症。可放胆使用。吕XX，女，“岁，通信初诊日期：1975年8月31日。患者于1960年至1968年共妊娠6胎，其中流产5胎，足月分娩一胎。1969年秋冬开始，月经失调，后突然闭经，性欲减退，并有恶寒，全身无力，嗜睡，记忆力差，感情淡漠，对周围事物反应迟钝，怕冷、汗多，腰背疼痛，全身肌肉关节酸痛，面部及双手明显肿胀，按之随按随起。体重由120市斤增至140市斤，毛发脱落，眉毛稀疏，并有心悸及心前区隐痛，胸闷，脉率缓慢，血压偏高，纳呆，食后腹胀、便溏，小便量少，基础代谢低于正常，’诊为“甲状腺机能减退症”。辨证：起于多次流产，冲任耗损，营血亏乏，脾肾阳气衰微。(1)方：黄芪30克 党参18克 白术24克 当归12克 炙甘草、柴胡、升麻各6克 巴戟天、杞子各9克 陈皮3克(2)方：黄芪18克 茯苓30克 白术、首乌各24克 泽泻、桂枝、山药，淫羊藿各9克 菟丝子12克二方交替服，(1)方服3天，(2)方服1天，治疗20余天后，精神好转，胃纳增加，大便成形，颜面四肢肿胀、腰痛、伯冷等症状均减轻。仍以上方为基础加减出入，服药近一年(有时自服甲状素片，每日不超过30毫克)，恢复全日工作，仍服药巩固。(邓铁涛主治，赵立诚等整理；久病肾阳虚肿胀(甲状腺机能减退症)，《浙江中医杂志舶：363，1980)孕妇做甲状腺筛查也是最近十几年的事情，这个患者很有可能是甲减导致的多次流产。邓老认为她这个毛病是起于多次流产，冲任耗损、营血亏虚、脾肾阳气衰微。治疗就是固冲任、调气血、扶脾温肾。第一个是黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、柴胡、升麻、巴戟天、枸杞子、陈皮，这个是在补中益气汤的基础上加了巴戟天和枸杞子，主要是补脾为主。第二个方子是黄芪、茯苓、白术、何首乌、泽泻、桂枝、菟丝子，主要是补肾为主。邓老让她两方交替服用，治疗了20天以后，患者精神好转，食欲增加，大便也成形了，四肢的肿胀、腰痛、怕冷这些症状都减轻了。以这两个方子为基础，药物服了近一年，这个患者甲状腺素减量至30毫克，也恢复了全天工作。从这个病例也可以看出，甲减是属于慢性病，病程比较长，是渐进式的发展，治疗也不是短时间内能搞定的事。中医治疗可以有效地阻止疾病发展，改善患者的症状，提高生活质量，恢复脏器的功能，从而维持人体正常的生理功能需要。这也是从根本上治疗，改善身体内环境，从而治愈疾病。另外在足底有甲状腺反射区，有甲状腺疾病的话也可以经常按摩这些地方，在大脚指的下面，对于改善甲状腺的功能有一定作用。曾经有一个患者甲状腺结节就是这么按了一段时间以后结节就逐渐消失了。对于甲减除了药物治疗之外，在生活中还要注意合理饮食、劳逸结合，适当运动，尽量不要熬夜，保持良好的生活习惯，这些常识性的东西就不多说了。
