最新！GINA 2021 哮喘指南，更新要点抢先看！
2021 年 4 月 28 日，全球哮喘防治倡议组织（GINA）更新了 2021 版全球哮喘管理和预防策略（GINA 2021）。本文将简单介绍一下这份指南更新的主要内容，让我们来一睹为快吧！
GINA 2021 根据 COVID-19 感染和重症 COVID-19 疾病风险相关证据及临时指南中哮喘患者 COVID-19 疫苗接种建议对指南进行了更新。2020 年中，很多国家哮喘急性加重的减少可能是由于 COVID-19 带来的洗手、戴口罩和保持物理距离等措施所造成，这些措施也同时减少了其他呼吸道病毒感染的发生率。
GINA 并未区分所谓的间歇性哮喘和轻度持续性哮喘。
这种命名和区分是武断的，是基于未经验证的假设得来，即：一周内哮喘相关临床症状小于等于两次的患者不能从吸入激素（ICS）中获益。但是，此类患者仍然存在在哮喘重症急性加重风险，通过使用含有 ICS 的治疗可以减少上述风险的发生。
此版指南对重症哮喘进行了明确定义，但该定义并未引用 GINA 分级相关内容，这是因为每个级别的推荐哮喘治疗已经随着时间发生了改变。重症哮喘是指使用了大剂量 ICS + 长效 β2 受体激动剂（LABA）哮喘控制仍不理想，或需要大剂量 ICS + LABA 才能维持控制的哮喘。
GINA 建议，上述人群应该根据他们所接受的治疗来描述，而不是用特定的治疗 「 分级 」 进行描述。患者疾病严重程度也不应从当前治疗中估算出来。
在治疗过程中进行临床实践，基于选择的缓解药物，对于上述人群有两种治疗 「 路径 」：
路径 1，使用低剂量 ICS + 福莫特罗作为缓解药物，是 GINA 指南推荐的治疗方案。
有证据表明，在哮喘临床症状和肺功能相似时，相比使用短效 β2 受体激动剂（SABA）作为缓解药物，这个治疗方案可以减少哮喘重症急性加重风险。
路径 2，使用 SABA 作为缓解药物。
当路径 1 不能实施，或者目前治疗方案无急性加重且患者选择使用路径 1 时，此治疗方案可为备选。在使用一个含有 SABA 缓解药物的疗程前，临床医生应考虑，此名患者能否遵嘱上述控制治疗；若不能，这名患者可能存在使用 SABA 单药治疗风险。
在一个治疗路径中（每个分级均使用相同缓解药物），或者根据患者需求在两个治疗路径中切换时，哮喘治疗可以是降阶梯或升阶梯的。所以这两条治疗路径往往放在一起考虑，不分开。
控制治疗第 1 级到第 5 级的描述已进行了重新组织，这样上述两个治疗路径在每级治疗中就能被方便的区分开来。每个级别治疗的理论依据信息也进行了相应添加。药物剂量和漱口等相关实践信息也已添加。
2021 年 GINA 哮喘阶梯治疗方案（来源：南山呼吸公众号）
上图中，Step 1 的治疗方案已经根据文中推荐（未改变）进行了相应更新。图例中也包含了使用低剂量布地奈德 + 福莫特罗的维持缓解治疗（MART）。自 2007 年起，GINA 即对于此年龄段患者推荐该治疗方案。有研究显示，相比使用同等剂量 ICS + LABA 或更大剂量 ICS，使用 MART 治疗可以大幅度减少哮喘重症急性加重发生。
过去指南中推荐 ICS + LABA 中加用噻托溴铵治疗。
本指南中建议，对于需要 Step 5 级别治疗、年龄 ≥18 岁的患者，可以使用 ICS + LABA + LAMA 联合治疗（三联疗法），比如：LAMA 联用中等或大剂量 ICS + LABA。
有证据显示，中等或大剂量 ICS + LABA 联用 LAMA 可以轻度改善肺功能（虽然不能改善症状）；在一些研究中，可以减少急性加重发生。
在 Step 4 级别治疗中，加用 LAMA 也是一个选择（并非首选）。
对于有急性加重哮喘患者，需首先确保此类患者已使用了足量的 ICS，如：在考虑加用 LAMA 前，至少已使用了中等剂量 ICS + LABA。
新的 meta 分析中得到的证据以及大众对于抗生素耐药的担忧，均巩固了加用阿奇霉素在年龄 ≥18 岁、重症哮喘患者中的地位，如：在进入 Step 5 治疗后加用阿奇霉素。
目前尚无特定证据能说明阿奇霉素联合中等剂量 ICS + LABA 的疗效。
过去指南中推荐使用的 「 大环内酯类药物 」，已转变为目前的 「 阿奇霉素 」；这是因为所有哮喘中的相关证据均来自阿奇霉素。
指南建议，重症哮喘患者若首次评估时血嗜酸性粒细胞水平低，建议复查。
有研究发现，65% 患者使用中等或大剂量 ICS + LABA 治疗 12 个月后，血嗜酸性粒细胞分类会发生改变。
若考虑行生物治疗，临床医生应评估当地血嗜酸性粒细胞标准。在重症哮喘治疗决策时，为了明确，建议在不同机构进行 2 次血嗜酸性粒细胞检查。
指南中修改了急性哮喘加重时，此年龄段患者异丙托溴铵的使用剂量。
指南中新增建议：对于合并哮喘的备孕女性或孕妇，建议明确和纠正维生素 D 不足。
证据等级：参考 meta 分析已经被参考系统综述所替代。指南中明确了观察性研究的地位：A 级证据可包括设计良好的 RCT、系统综述和/或观察性研究（当有大量证据时）。仅仅来自于非随机研究或观察性研究的证据归于 C 级。
GINA 2021 中，根据最新的肺功能指南，同步更新了在进行肺功能测试前停用支气管扩张剂的建议。目前指南允许在肺功能测试前使用超长效 β2 受体激动剂。
有研究进一步证实了过度使用短效 β2 受体激动剂的风险，包括哮喘相关死亡风险的增加。
哮喘控制问卷（ACQ），解释了版本区别以及分值 ≤ 0.75 的意义。
表 3-6 中介绍了低、中等和大剂量 ICS 的使用。该表格已被更新，补充了莫米松剂量研究证据。指南再次强调，这不是一个等效替代表格。
指南中添加了阿司匹林急性加重呼吸系统疾病中进行阿司匹林脱敏治疗的风险（如：胃炎和胃肠出血）。
重症哮喘可能在青少年时期得以改善，唯一的预测因子是基线血嗜酸性粒细胞水平。
有研究发现，奥马珠单抗和度匹鲁治疗鼻息肉有效，将上述药物归入美泊利单抗治疗中。
度匹鲁单抗的不良反应：罕见病例嗜酸性肉芽肿伴多血管炎。
GINA 计划评估轻度哮喘定义。
对于使用 ICS + 福莫特罗作为缓解药物患者，GINA 试图发现症状控制评估证据。
2021 年中，GINA 计划回顾哮喘患者皮下过敏原免疫疗法（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）相关证据。若有必要，明年会进行更新。
当有 COVID-19 的新信息时，相关建议将会及时更新在 GINA 网站上。