长处方是“进院最后一公里”难题的破解之法吗？

比进医保更难的，是真正的落地进院。

近年来医保谈判药品数量逐年增加。从2016年，3个产品医保谈判成功，但次年才得以正式进入常规目录；到2017年医保谈判目录产品正式设立，同年谈判成功36个产品；再到2018年17个肿瘤药品谈判成功……三年间通过医保谈判进入医保目录的大部分产品都得到了快速的放量。相应的，药企也更愿意积极参与医保谈判目录，争取以价换量。

到了2019年开始，国家医保谈判目录数量大幅度增长。2019年，医保药品目录新增医保谈判成功70个；2020年，医保目录中协议期内谈判药品合计221个医保谈判产品。

随着通过谈判进入医保的药品逐渐增多，“进院最后一公里”成为业界难题。

01 并不是所有目录产品都能获得医保推荐使用

国家医保局、国家卫健委发布的关于《做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》中提到，“各地医保、卫生健康等部门要根据职责对谈判药品的配备、使用等方面提出具体要求，指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。”但这项条款针对的是各地医保、卫生健康等部门。

在实际应用中，各统筹地区医保经办机构确定定点医疗机构年度总额控制指标时，还是“要综合考虑新版目录药品增减、结构调整以及定点医疗机构特点等因素，合理测算基金支付额度，保障医疗机构和患者基本用药需求”。

当前普遍的情况是，各地医保部门以符合本地实际的支付方式分配医保基金，各医疗机构根据所分配到的医保基金额度，管理各自医院的医院目录。

而各地医保部门推动医保谈判产品落地的方式，最有力的莫过于对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可根据基金收支情况，将其纳入门诊特殊病种保障、探索单病种付费等方式；有条件的地方则可积极探索长期处方政策。

这意味着，并不是所有进入医保目录的产品都能在各地医保中获得推荐使用。

对于最大利好的长处方政策，全国实施的情况如何呢？

02 四川开展长处方管理

在此前的医保谈判目录落地执行过程中，由于各地自行对医保谈判目录的分类管理标准不一，出现了药品分类管理政策碎片化、地区之间待遇差异大、部分地区待遇水平过低、参保人员用药渠道不畅等突出问题。

针对这些问题，四川省在2019年9月发布《四川省医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》，对谈判药品和高值药品实行全省统一分类管理。

通知显示，四川按照医疗保险用药分类支付管理原则，将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入单行支付管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。单行支付药品名单由省医疗保障局统一制定和调整；将国家谈判药品中价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按乙类药品支付管理。由此将医保谈判产品从价格上分为两类管理。

此外，医保目录种的价格较高的药品被单列在高值药品名单。高值药品名单和单行支付药品一样以五定管理方式，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理供应给患者。

从分类来看，四川将2017年36个通过谈判纳入国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17种抗癌药共37个药品纳入单行支付管理；将包括36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品按乙类药品支付管理；埃克替尼等7个药品进入高值药品名单。

从价格来看，单行支付管理与乙类药品支付管理也并非全部由药品价格决定。进入四川单行支付管理名单的产品有最低590元（0.3mg/支）的重组人干扰素β-1b，而乙类药品支付管理的药品名单中，有最高1020元（5mg/支）的重组人尿激酶原。

由此可见，能否进入乙类药品支付管理不一定单纯看价格。

相对于注射剂，口服药的价格区分则较为明显，2019年按乙类药品支付管理的药品名单中，均为30元/片以下的药品。

新的药品支付管理政策出台后，2019年四川省单行支付管理药品从37个增加到58个；按乙类药品支付管理的药品从16个增加到56；高值药品名单从7个增长到18个。

此外，四川省对于2019年国家谈判未能成功续约的4个药品（拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂、重组人干扰素ß-1b注射剂、托伐普坦口服常释剂型）的处理方式是对2019年12月31日前已经按规定开始使用的患者，实行6个月报销过渡期，过渡期内按原规定进行支付及供药保障，2020年7月1日起不再由基本医疗保险基金支付，医疗机构要根据患者治疗情况适时调整用药。

四川省2020年开始规范单行分行支付药品及高值药品的适用病种及用药认定标准，最终制定了76种药品适用病种及用药认定标准，根据病种设定一次治疗周期天数、治疗周期数和需要治疗的周期数。有些产品的治疗周期最长可以设定不超过12个月，例如司来帕格口服常释剂型、波生坦口服常释剂型、利奥西呱口服常释剂型、马昔腾坦口服常释剂型。但是一些医保限定范围提到“支付不超过12个月”的曲妥珠单抗注射剂和帕妥珠单抗注射剂，四川省评定的治疗周期为6-12周。

2021年2月，四川省将国家2020年谈判新增的维得利珠单抗等29个药品纳入单行支付药品名单，调整后单行支付药品共88个，其中也包括了曾经进入医保谈判目录后续约未成功，2021年进入医保常规目录的氟维司群；将国家2020年谈判新增的伏诺拉生等67个药品、原常规目录谈判降价的13个药品纳入乙类支付药品名单，调整后谈判药品纳入乙类管理的共136个；将重组人血小板生成素共18个药品继续保留在高值药品名单内。

与此同时，四川省医保谈判药品的支付比例也在提高。

从2019年四川省制定的各类医疗保险支付国家谈判药品的实际支付比例来看，城镇职工医保要逐步提高到70%，城乡居民医保要逐步提高到60%；个人使用单行支付药品的基本医疗保险年度最高支付限额应不低于10万元，并计入基本医疗保险年度封顶线累计。

2020年四川省提高了单行支付药品费用的标准，单行支付药品基本医疗保险统筹基金支付比例为75%，乙类药品管理的和高值药品目录的产品药品按照省本级医疗保险现行乙类药品相关规定结算。一个自然年度内，单行支付药品费用统筹基金累计支付不超过15万元，并计入参保人员本年度封顶线；纳入乙类药品管理的谈判药品费用发生时间从2020年1月1日起计算,并计入参保人员本年度封顶线。

作为最早开展长处方管理医保谈判药品的省份，四川省也为此制定了相关的配套措施。

03 长处方管理新政策有望2021年执行

国家层面正式出台长期处方的管理文件是在2021年。

随着国家卫健委医政医管局发布《关于长期处方管理规范（试行 征求意见稿）公开征求意见的公告》，意在规范长期处方管理，推进分级诊疗，促进合理用药。

所谓的长期处方是指具备条件的医师按照规定，对符合条件的慢性病患者开具的处方用量适当增加的处方。长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内，有条件的地区可根据慢性病特点适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者签字确认。

按照规范，治疗慢性病的一般常用药品可用于长期处方。

鉴于医疗机构开具长期处方，应当优先选择国家基本药物，国家组织集中采购和使用药品以及国家医保目录药品。医保谈判药物也属于受长期处方利好的一类，除了医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、精神药品、生物制剂、抗菌药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品。

短期内，治疗如高血压、糖尿病传统的慢性病的医保谈判药物会在长期处方管理中获利。

四川省2021年发布的《四川省医疗保障局关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》有关问题的通知》中，根据国家谈判药品中“两病”用药调整情况，决定将德谷门冬双胰岛素等12个谈判药品纳入我省城乡居民糖尿病门诊用药范围，支付标准统一执行国家规定。

长期来看，如果全国各省参照四川省的单行支付药品适用病种及用药认定标准，则利好用药评估周期12周以下的药品。

此外，长处方管理除了会推动医药分业，也很有可能会推动互联网医疗的发展。

04 医保谈判产品依然面临进院难

各定点医疗机构实际上有权选择医保目录的产品。

《2020年药品目录》收载西药和中成药共2800种，医疗机构根据实际用药情况和其年度所分配的总额确定医保目录进入医院目录。

然而众所周知，医保目录中三级甲等医疗机构也就1500个品规，医保常规目录进入医疗机构目录都是要争的，何况医保谈判目录这些价格高的产品？

如何解决最后一公里的问题，一直是产业界所关心的。

作为长处方政策落地的先行者，四川省的做法或许有可借鉴的空间。

2020年，四川省对于单行支付药品和高值药品实行双通道供药保障,即由28家治疗机构和3家医药公司共同作为供药机构负责供应保障。这一举措在理论上意味着纳入单行支付药品和高值药品的产品将直接进入医院药品名单，无需再通过医院药事会进院。

然而，在实际落地准入的过程中，医保谈判药品想要进药还是要通过药事会，医院即使愿意调整药品的结构，留给医保谈判药品的机会也是有限的，新增医保谈判目录产品需要以往的有续约的医保谈判产品竞争进院机会，还要和医保常规目录内的产品竞争。

针对落地进院难的问题，国家医保局也在日前印发《关于做好国家医保谈判药品落地监测工作的通知》，要求各省区市加紧落实新版医保药品目录，并推进医保谈判药品落地的文件、实施方案等。根据通知，对于谈判药品的落地情况，省级医保部门将加紧谈判药品落地监测情况，实现每月20日将上月谈判药品落地监测情况上报。