《伤寒论》方证动态变化小结——从麻桂配伍走起
讲完小青龙汤，给大家总结一下桂枝、麻黄配伍应用的规律，这个尤为重要。
第一点，也是最容易忽视的一点，就是桂枝或者麻黄单用，患者有无汗出都是可以的，单味桂枝或麻黄的应用与汗出与否没有绝对关系，二者合用才会考虑汗出与否的问题。
第二点，当桂枝配伍芍药时（不配伍麻黄），此时针对的是单纯表虚状态下的表不解。比如桂枝汤。
第三点，也就是当桂枝配伍麻黄时，说明患者出现了一定的表郁、表实，这也就不是单纯的桂枝汤证了。如果桂枝量小于麻黄，说明表郁较重，例如大青龙汤、葛根汤、麻黄汤，麻黄、桂枝比例分别为3∶1、3∶2、3∶2，从中我们也可以看出：表郁越严重，麻黄与桂枝的比例越大。如果桂枝的量大于或等于麻黄，说明患者表郁并不严重，例如桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、小青龙汤，麻黄、桂枝比例分别为1∶1、5∶2（依《康平本》，《宋本》为41∶16）、5∶3、1∶1。如果把麻黄去了，那就是桂枝汤了，这时患者没有表郁，单纯的表虚证。这些比例我们有必要知道。
现在再把麻桂拆开，单独分析一下麻黄、桂枝的特质。桂枝具有将脾胃运化的气血输布全身的能力，后人称之为“解肌”，所以桂枝是一种能量驱动药物；麻黄本身并不具备这种能量驱动作用，它只负责开窗户。窗户是什么？肺、皮毛、水道、膀胱。之前也讲过了，麻黄之所以能利表水，无非就是通过打开这层窗户，这就叫“小鸡不尿尿，各有各的道”。所以往大了说，麻黄非特治表也，凡里病可使从表分消者，皆用之，无表证而用麻黄，则《本经》所谓“去邪热气、破癥坚积聚”者也。
最后我们再总结一下《伤寒论》的方证动态变化规律。还是前面的例子，只不过把它弄成了一条动态变化链。就从表郁的动态变化走起：
首先看桂枝汤，单纯表虚的话用桂枝汤就可以，“项背强”的话再加上葛根。如果出现了表郁就加上麻黄，表郁的不厉害，可以是桂枝二麻黄一汤（桂∶麻＝5∶2），再郁一点儿就是桂枝麻黄各半汤（桂∶麻＝5∶3）。表郁加重同时又伴有表邪入里化热的趋势，再加上石膏，这就是桂枝二越婢一汤（桂∶麻＝1∶1），旁边标上“大青龙汤的'小弟弟’”，都有麻黄、桂枝和石膏，组方思路有相似的地方。这里我们还要把桂二婢一汤和小青龙加石膏汤对比一下，麻黄、桂枝的比例都是1∶1，而且都有石膏，解表同时清里热，只不过小青龙加石膏汤还有寒饮伏于内的情况。还记得不，我们学校刘惠民院长治疗外感的特色就是解表同时清里热，就是取法于桂枝二越婢一汤。
接着往后瞧，由于表郁占据了主导地位，麻黄的用量开始赶超桂枝，随之出现了两张方子——葛根汤和麻黄汤（桂∶麻＝2∶3），因为没有芍药的缘故，麻黄汤要比葛根汤的发汗力度大些。再往后，不仅表郁加重，而且还出现了表邪入里化热的倾向，仲景用的是大青龙汤（桂∶麻＝1∶3），同时还加上了生石膏。由此我们再对比区分一下大青龙汤与桂枝二越婢一汤，药物用量的悬殊是显而易见的，但最根本的区别还是在于它们的表郁程度不同。
再接着，在大青龙汤的基础上，表郁消失，同时表邪完全入里化热。初期病邪大多首先会集中于上焦，也就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。患者出现了肺热壅滞，我们就要考虑用麻黄杏仁甘草石膏汤的架构了。如果伴有全身里热炽盛的话，就要考虑白虎汤类方了，伴有津亏的加人参。当然这仅仅出现的是气分热，如果热邪从气分进一步内陷到血分，白虎汤类方就不够了，《伤寒论》里也为你提供了多种方案。结合六经辨证，栀子类方、柴胡剂、芩连类方等任你选用，阳明里热炽盛伴有里实严重的，还要考虑承气汤类方。以上就是我所能想到的，供大家参考。