熟地：虚喘、虚实夹杂之喘的良药
中医书友会第806期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/张成铭
编辑/张亚娟 ⊙ 校对/居业
I导读：熟地功用滋阴养血、补肾填精，本草于此多有论述，而熟地补肾纳气、强精消痰之功，则未为临床所共知。恐多囿于熟地滋腻碍胃之说，故畏而不用者众。本文作者通过列举前贤对熟地的运用，再谈自身临症的体会，末附典型验案来阐述：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的良药，只要巧为配伍，临床常收事半功倍之效。
论熟地在治疗虚喘中的运用
考地黄入药极早，《本经》即有所记载，认为其“久服能轻身不老”，但其时尚无生熟之分。地黄炮制之法，始于汉末，至唐宋已很完备，并且在补肾方中以熟地黄代替过去的干地黄。金元时期方书则明确指出了熟地之功用不同于生地，有补肾作用。如李杲“地黄假火力蒸，故能补肾中元气；张子和“熟地黄补肾，血衰者须用之”。而对熟地认识最详、运用最有心得者，当数明代医家张景岳。张氏在其所著《景岳全书》中论熟地云：“至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴。”“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制？阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？阴虚而精血俱损、脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃？”因而在其所制的《新方八阵·补略》二十九方中用熟地者有二十二方，且用量较大，常用至一、二两甚至二、三两，其中贞元饮即以熟地为主药大补肾中元气，治“气短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势急垂危”之症，而金水六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘证之先河。及至清代，熟地的补肾纳气作用进一步被众多医家所认识。如《续名医类案》中即有大剂熟地配人参、麦冬、牛膝、五味子、云苓治疗虚喘的案例。其他如张锡纯也有以单味熟地煎汤作茶饮治劳喘数日即效之验。但与此同时，也有许多医家指出，熟地滋腻碍胃，有痰湿者不宜。如《本草蒙筌》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。临床上受此影响而畏用熟地者更众，尤其是用药尚轻灵者，更是视重用熟地为滥用呆补，嗤之以鼻。熟地之功，莫衷一是。
家祖父秉家学以医为业，曾遗有一疗痰喘之方，药仅五味，为熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果。据家父忆云其效甚捷。笔者习医之初，甚有疑惑，熟地味厚，滋腻助湿，何以用之疗痰喘？故而临证多年，未敢轻试。后读裘沛然先生《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》文，文中举一案例，患者“痰喘甚剧，胸闷脘窒，腹胀纳少，咳嗽频作，……气逆喘急不平，面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，历用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方，半年无效，后更医投金水六君煎，重用熟地（45克）、当归（30克），三剂有效，半月而愈”。始知熟地治喘，信而有征。再读王旭高先生医案，更觉茅塞顿开。王氏对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，均投以熟地或六味、都气之属以纳气补肾，或单用或合清金化痰等法，即使“舌苔黄浊不化”，熟地也在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大者，当以摄纳为要”，熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”，并且告诫后学：“勿嫌腻膈而畏之”。自此笔者方知熟地之功用不仅能滋阴养血，补肾强精，更能纳气归元，消弭虚痰。验之于临床，竟收到意想不到的良效。多年实践体会认为：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的一味良药，摄纳之品虽众，无有过于此者，只要巧为配伍，有事半功倍之效，并在具体运用中，有着如下的一些体会：
1.熟地所治者为虚喘，其特点是气短不足以吸，动则喘甚。只要见此等症候，不论其舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑。
2.以熟地补肾纳气，用量必大，一般30〜45克，多则60克，量少无功，惟其量大
才能效专力宏。
3.注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏热、寒热夹杂之不同，临床上当仔细辨别，分别施治。若咳喘发作间期，以虚为主者，治以补肾固本，药用熟地、山萸肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味，兼阳虚内寒者加鹿角胶（或鹿角霜）、仙灵脾、杜仲、菟丝子，阴虚内热者去党参，加胡桃肉、知母、生地，或以麦味地黄汤加阿胶、牛膝。咳喘频作，发无已时，证属阳虚兼饮者，治取阳和汤，阴虚夹痰者治取金水六君煎。对感受外邪而急性发作，咳喘气急，痰多色黄，或白粘多沫，舌红口干者，宜用清上固下法，药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎杖、蚤体、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆星。腑气不通者加大黄，气虚欲脱者伍人参，若夹有瘀血，又可选用丹参、桃仁以活血化瘀。总之根据虚实寒热轻重不同，随证治之，而纳气补肾不变，此亦是扶正以祛邪之谓。临床曾遇到过慢性支气管炎、肺气肿合并急性感染的病例，单用抗生素、中药清肺化痰效果不显，病情缠绵，而改用纳气补肾兼以祛邪化痰方后，感染得以控制，病情迅速改善，其中熟地之功不可没也。
4.对熟地消虚痰的认识。如前述《王旭高医案》痰喘篇案后有熟地消虚痰之论，笔者从其说，所谓虚痰，是肾虚不能主水，水湿上泛之痰，典型者痰有咸味，此为其特征。熟地大补肾气，使水湿得以蒸化，因而其痰不化自消，故此云“消虚痰”。王氏如此说法，有强调之意，非谓熟地有直接的化痰作用，不可误解。
5.对熟地腻膈的认识。熟地味厚，质粘腻，碍胃助湿，确有其事，但不能笼统言之，即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言，如《本草正义》云“苟其人胃纳素薄，及虚弱成瘵者，得此亦必中满妨食，甚且作胀，其为害亦颇不浅，而痰饮弥漫，或兼挟外感者，固无论矣。”笔者在临床中观察发现，对脾胃湿盛、中虚气滞者，熟地的确会滞气呆运，助湿生痰，药后反增腹胀纳呆之弊，而对痰浊在肺，脾胃运化正常者，则无此弊端。而就“虚痰”来说，则非熟地不能消，再者临证对虚实夹杂之痰喘患者，常补肾化痰并举，润燥同进，故而并不见熟地腻膈碍胃，助湿生痰之弊。
附医案：
刘某，男，70岁。住院号：01632。患者有慢支肺气肿史，左肺鳞癌手术放疗史，1992年10月31日因咳喘加重半个月入院。症见咳嗽阵作，气急不平，喘息有声，痰不易咯出，舌暗红苔黄腻，脉弦数。査体：两肺满布痰鸣音。入院摄胸片示：①左肺癌术后右肺门转移；②慢支肺气肿合并感染。治疗予头孢拉定、氨苄青霉素、激素、氨茶碱等抗感染消炎、解痉平喘，同时予服中药清肺化痰剂。两周后患者病情有所好转，但仍有咳喘，气短不足以吸，动则喘甚，痰少而粘，苔仍见黄腻，同时诉阴囊潮湿，怕热多汗，胃纳尚可。听诊两肺散在干湿性罗音。观患者形肥体盛，面暗红有垢。脉症合参，内有痰湿无疑，不仅上有痰热蕴肺，下有湿热流连，而且平素即为痰湿内盛之躯。但由于患者咳喘多年，复患癌肿，病穷及肾，是以目今肾元业已大亏，肾虚纳气无根，则气短不足以吸，正虚不能御邪，故痰湿化而不消。治当补肾固本，清化痰湿并举。仿金水六君煎法：生熟地各24克，炒白芍15克，淮山药30克，半夏10克，胆星10克，虎杖15克，苦参10克，车前子(包煎)10克，蜈蚣6条，桃仁10克，老鹤草15克，当归20克。7帖。药后患者诉服该方自觉舒适，喉中痰滞感减少，痰易于咯出，阴囊潮湿消失，喘咳减轻。
望苔腻见化，宗原法加减继进：上方去生地、车前子，熟地改45克，加云苓12克、陈皮6克。7帖。患者咳定喘平，但活动后仍有气短，查体两肺罗音消失。原方继图，以资巩固。此后即以金水六君煎为基础，加党参、蛇舌草、石上柏等扶正抗癌药为方加减服用，痰多时选加胆星、虎杖、蚤休、白芥子，痰少时入山萸肉、补骨脂、枸杞子。患者病情稳定，并逐步好转，气短消失。至1993年4月出院时，一般状况良好，室内活动无气喘现象，生活完全自理。据患者自云较入院前平素咳喘不发作时明显为好。1994年10月8日，患者受凉后咳喘再次发作入院治疗，仍投以上法，咳喘控制，目前仍在治疗中。