『老年人保健与护理』第九章 老年常见疾病的防治与护理（2）
第十一节肺结核病
老年肺结核病患者大多年轻时感染过或患过结核病,待到年老或机体免疫力下降时,结核病得以复发。
老年肺结核病虽然多为中、重度结核病,但有的无自觉症状或症状不典型,不易发现。
一、老年肺结核的传染源和传播途径
开放性肺结核患者痰中带菌,是结核病的重要传染源。牛乳亦可传播本病,故患结核病的牛亦为结核病的传染源。
传播途径主要是呼吸道。随地吐痰,痰液干燥后,结核菌可随灰尘漂浮空中传播。患者咳嗽或打喷嚏时带菌飞沫污染环境,也可引起结核菌播散。故禁止随地吐痰是防止播散结核病的重要措施。
二、临床特征
1１呼吸系统症状
(1)咳嗽:开始轻,逐渐加重。
(2)咳痰:早期多为黏液性,病情进展时变为脓性。
(3)有时咯血,自觉呼吸困难。
2１全身症状
(1)全身倦怠感,胸痛,盗汗。
(2)食欲减退。
(3)体重减轻。
(4)低热,有时出现中度发热或高热。
三、并发症
(1)脓气胸:由于肺部干酪样病灶破溃蔓延至胸腔引起。
(2)肺源性心脏病:慢性纤维性空洞型肺结核并发肺气肿引起。
(3)支气管扩张症。
(4)结核菌随血行播散可引起结核性脑膜炎、泌尿系统和生殖系统结核、骨结核及全身粟粒性结核。
四、治疗
1１化学药物
肺结核化学药物治疗的基本原则是早期、联合、适量、规律及全程。抗结核药物的疗效与结核灶的病理阶段有关。浸润渗出期,疗效明显;初治比复治疗效更明显,短程化疗现已成为很多国家的常规治疗方案。举例如下:①链霉素(或乙胺丁醇)+异烟肼+利福平,先用2个月,继续用异烟肼+利福平7个月,共9个月。
②乙胺丁醇+异烟肼+利福平9个月。③链霉素(或乙胺丁醇)+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺2个月,继续用异烟肼+利福平4个月。
2１手术治疗
对化学药物治疗失败的病例,在患者身体状况允许时,应考虑手术治疗。对于病灶直径3cm以上的结核球、厚壁或张力空洞、肺结核性脓胸等仍应手术治疗。手术后继续服用抗结核药物半年以上。
六、护理
1１对排菌患者应严格管理,以防传染给别人。
2１对患者的疗养生活进行指导。
(1)有结核中毒症状,如发热或有咯血者,应卧床休息。
(2)休息环境宜安静清洁,阳光充足,空气新鲜。
(3)应给高热量、高蛋白、高维生素的饮食,如牛奶、豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、肉、蔬菜、水果等。
(4)对有悲观情绪的患者应多做解释,给予安慰,增强战胜疾病的信心。
3１预防家庭内和社会上的传染。对开放性肺结核患者应到防治院进行治疗或在家中隔离。患者的痰及分泌物应进行焚烧或严格消毒,劝告患者不要随地吐痰,外出应戴口罩。与患者接触的人员也要戴口罩。患者的食具、用具定时消毒。
4１对咯血的患者嘱其安静休息,精神紧张者可给少量镇静药,如安定等,禁用吗啡。大咯血时,应立即采取措施保持呼吸道通畅,如迅速消除口腔内的血块,采取头低脚高位或把患者上半身拉向床沿,轻捶背部,促使血块排出,防止窒息。同时,让患者吸高浓度氧,给予有效的止血药,如垂体后叶素等。
5１对症护理。
(1)发热:患者出现高热可给予物理降温,多饮水,给少量退热药。
(2)盗汗:患者盗汗时,应注意室内通风,棉被勿太厚,睡前可服用阿托品0１3mg,衣服被汗浸湿后,应及时更换,并用温水擦身。
(3)咳嗽:患者干咳较重或影响睡眠时,可口服棕色合剂10ml或可待因0１03g。
(4)胸痛:患者胸痛时应卧于患侧,必要时可给止痛药或局部贴橡皮胶布,以减轻疼痛。
6１注意观察。
(1)咳痰的性质和量:尤其是血痰时更应注意。
(2)抗结核药的副作用:链霉素、卡那霉素在使用时要注意患者可能发生听力障碍、眩晕、共济失调等副作用。利福平常有一过性肝功异常,亦可有胃肠道副作用。异烟肼副作用较少,应注意周围神经炎和肝功能变化。使用乙胺丁醇应注意患者是否出现球后视神经炎、视力障碍和辨色困难。
第十二节糖尿病
糖尿病是一种具有遗传倾向的内分泌代谢疾病,以慢性高血糖和“三多一少”为特点,可引起血管、神经等多种并发症。糖尿病分两种类型:1型,胰岛素依赖型;Ⅱ型,非胰岛素依赖型。
一、病因
1１生物、理化和生理因素
(1)遗传因素糖尿病的家族遗传史高达8１7%。
(2)病毒感染、自身免疫因素65%患者的血清中有高效价的柯萨奇病毒中和抗体,患者及其亲属中常伴有甲状腺功能亢进、甲状腺炎等自身免疫性疾病和存在抗胰岛素细胞抗体。
2１心理因素
不良心理因素是糖尿病发生、发展的重要因素,糖尿病患者可以在心理应激作用下发病和恶化,并且心理因素可与躯体因素交织作用形成恶性循环。
(1)心理压抑:心理负荷过重、焦虑、抑郁等不良心理因素是重要的致病因素,并在肥胖体型、高脂血症、饮食不当、性格缺陷等易患素质基础上而促发糖尿病。
(2)患者性格缺陷:多思多虑、胆小敏感、自我暗示、自我注意等。
二、临床特征
老年糖尿病多为II型糖尿病,起病缓慢,早期无自觉症状,“三多一少”不明显,常伴有腹胀、皮肤瘙痒、身体困乏、头晕眼花、手指四肢麻木,时有闪电般痉挛,严重时还有浮肿、便秘、视力下降、肾功能减退、心血管疾病等,严重危及生命安全。
三、治疗原则
1１躯体治疗
(1)饮食疗法
(2)降糖药物治疗。
(3)防治合并症:有焦虑症状者给予抗焦虑剂,抑郁明显者给予抗抑郁剂,神经变性可予神经营养剂。
2１心理治疗
(1)生物反馈疗法:消除患者的顾虑,改变对本病的认识。
(2)自律训练法、放松疗法:减轻或缓解焦虑症状。
3１综合疗法
躯体治疗、心理治疗以及包括食饵疗法在内的综合性治疗。
四、预防保健
由于老年人患糖尿病一般为无症状性糖尿病,所以,预防的最根本方法是定期检查糖耐量,最好是一年一次,同时还应注意有无“三多一少”症状,有无明显发胖、易疲劳、易感染,尿液浑浊且溅到衣裤上后发干等现象,以便早发现,早治疗。
1１合理饮食
老年人切忌暴饮暴食,大吃大喝。平时应以清淡素食为主,要节制饮食,少食肥腻、甘甜、咸味的食物,避免胃热伤津,尤其应戒酒。
2１稳定情绪
经常保持良好的情绪,胸怀宽广,遇事乐观。
3１坚持长期、终生药物治疗
目前治疗糖尿病的药物有口服药物和胰岛素两大类。口服药物又分为磺尿类(如优降糖、糖适平)、双胍类(如降糖灵、二甲双胍)和葡萄苷酶抑制剂(拜糖平)等。一般先采用一种降糖药,效果不理想时再加用另一种,最后三类降糖药联合应用,若血糖控制仍不满意,应改用注射胰岛素,亦可降糖药与胰岛素联合应用。有的患者认为不到万不得已就不注射胰岛素,因为害怕注射胰岛素以后就“拿不下来了”,这种看法是错误的。选用什么方法治疗,应听从医生的指导。
4１定期体检
由于老年人糖尿病大多症状轻微或无症状,故在早期往往不易被发现,甚至直到出现并发症才进行诊治,从而延误了“治机”。因此,老年人健康检查应包括糖尿病的检查,尤其是有糖尿病家族史者、肥胖者,无论有无临床症状,均应考虑糖尿病的可能,定期做血糖、尿糖测定及葡萄糖耐量试验。
五、护理指导
1１心理护理
做好患者的心理护理对患者的焦虑和消极情绪应给予理解,耐心向患者解释有关疾病的发生发展与预后,使患者了解该病虽然不能治愈但可以控制。只要有信心,坚持长期治疗,生活有规律,能和常人一样生活和长寿。
2１加强患者的饮食指导
向患者说明饮食在糖尿病治疗中的重要性,督促患者及家属严格执行饮食计划并长期坚持。三餐应定时、定热量。
3１综合治疗
除饮食及药物外,运动可增加抗胰岛素的敏感性,有助于降低血糖和血脂。运动时间宜在餐后开始,并随身携带少量食品,以防发生低血糖。低血糖的典型症状为心慌、手抖、虚汗、头晕、烦躁及面色苍白、出冷汗,病情严重者可出现昏迷。有些老年人还可有一些特殊表现,如清晨剧烈头晕,或突然大汗淋漓、动作异常、语无伦次、哭笑无常等。
4１并发感染的护理
疥、痈、足癣、甲癣等感染比较常见,容易反复发生,女性患者常发生外阴瘙痒。出现感染时应及时治疗,防止出现败血症或脓毒败血症。糖尿病肢端坏疽常见于有严重的血管和神经并发症的患者,尤其是老年糖尿病患者长期不能得到控制,因肢端缺血、缺氧所致。可见于足趾溃疡坏疽、下肢溃疡坏疽以及由于长期卧床引起的压迫性溃疡。应从以下几方面加以注意:
(1)当足底有任何损伤或炎症变化时,均应及时处理。指甲、趾甲不宜过长,当有鸡眼或水疱时,不要擅自修剪。
(2)在海滩或河滩游玩时不能赤足行走,以免扎脚。足部干燥时,适当涂抹润滑油。
(3)糖尿病患者应适当做好防护,尤其做好足的防护。每天定时清洗双脚,并检查有无裂口,要及时更换袜子。
(4)选择质地柔软、透气性能好、大小合适的鞋,不宜过大或过窄,使脚能有活动余地。
5１注射部位选择
腹部或上臂三角肌下缘,选用1ml注射器,注射器与皮肤之间夹角呈300～400,进针深度为针头的1/2～1/3。长期在同一部位注射,可见注射部位皮下脂肪萎缩,注射时应经常更换注射部位。
6１做好自我保健
努力提高自我保健能力,积极预防感染,加强体育锻炼,注意个人卫生,生活有规律,会计算自己每日所需热量及所需营养,限制食盐的摄入。
第十三节肥胖症
从医学角度看,肥胖是指身体脂肪的过度增多,并对健康造成了严重的危害。故认为肥胖是一种疾病,而不仅仅是一种症状,所以称之为“肥胖病”。正常人体有大约300到350亿个脂肪细胞,当脂肪细胞的数量和体积增多后就形成了肥胖。随着体重的增加,首先脂肪细胞的体积增大,然后数目开始增多。并非一般人们认为的只有细胞体积的增大。
一、病因
引起肥胖的因素是相当复杂的。总括起来,基本上有以下一些主要原因:
1１遗传因素
肥胖症的家族遗传倾向较为明显。父母均肥胖,其子女肥胖率为80%;父母一方肥胖,子女的肥胖率为40%;父母无肥胖,子女肥胖率为10%。
2１年龄、职业因素
20岁前本病发生率较低,20～50岁时呈直线上升,50岁时的患病率是20岁的2倍。成人的单纯性肥胖症主要表现为体内脂肪细胞变大,数量不增加。职业也有一定的影响,久坐的中老年男性肥胖比例明显增多,主要与体力活动减少,内分泌的改变有关。
3１饮食因素
许多患者不仅摄食量过大,而且有摄食次数增多,夜间加餐,喜甜食或油腻食品等不良饮食习惯。但同样的进食,有的人并不发胖,说明饮食只是原因之一。
4１体力活动因素
进食多,消耗少是本病发生的主要原因。有人统计过,每天步行5km以上者,很少发生肥胖;而步行少于1１2km者,则有极大的发胖可能。农民即使很富裕,食量大,也很少发生肥胖症者;而脑力劳动者则发病率相对较高。
5１神经精神因素
表现为对某种食物的强烈食欲,以及人们通过视觉、嗅觉和人为地吞食比赛的刺激反射地引起食欲,食量倍增,某些精神病患者表现的食欲亢进症。
情绪因素对摄食活动有显著的影响。俗话说“心宽体胖”,意味着豁达的胸怀,积极的情绪会使人健壮、发胖,但这只是问题的一个方面。许多研究证明:心理应激和各种消极的情绪反应,如焦虑、恐惧、愤怒、忧郁也能促使人多进食。根据推测,这些人可能存在某种程度上的人格缺陷,情绪不良必须通过进食才能缓解,从而形成对摄食的情绪依赖,借以满足自己对安全和自尊的需要。多食之所以能达到上述目的,是由于这些人不能区分饥饿和其他心理生理激活状态。肥胖症对患者也可成为一种消极的刺激,有好多人(尤其是女性)因肥胖而产生各种消极的心理反应,包括自卑、情绪紊乱以及贬低自身形象。这些心理反应和由此而来的行为退缩、体力活动减少和多食,反过来又会加重肥胖程度。
6１社会因素
肥胖症在不同社会环境中的患病率相差悬殊。一般而言,在不发达国家里,40岁以上的女性符合肥胖者标准的达30%,男性达20%。况且,肥胖者多为中下社会阶层的穷人,富翁肥胖者反而不多。加上现代社会的工作和生活方式使机体的热能消耗越来越少,摄入量大于消耗量,便渐渐地肥胖起来。可见单纯性肥胖是精神情绪、饮食营养、体力活动、文化传统等共同影响的结果。
二、临床特征
1１因为腹部脂肪使膈肌上升,胸部皮下脂肪限制胸廓扩张运动,造成换气不足,运动则气促,肥胖症患者常有呼吸困难。
2１肥胖者体内脂肪堆积,体表面积相对变小,加之脂肪的隔热作用,这种人轻微活动即易出汗,也易造成皮肤瘙痒。
3１肥胖者体重增加,亦可有腰痛、膝踝疼痛与下肢水肿等症状,易诱发高血压、糖尿病等疾病。
4１肥胖症患者因长期负重而活动受限,少言寡语,社会活动与交往减少,不恰当的节食又可导致周期性贪食而加重病情,部分患者有顺其自然的心态,因而体重直线上升。
5１肥胖对自己可形成消极刺激,包括自卑、情绪波动和降低自己形象。这些心理反应和因此而形成的退缩行为反过来又会加重肥胖的程度,甚至出现苦恼、焦虑、抑郁、轻生等不良情绪。
三、治疗
肥胖症的治疗主要是减少进食量和增加运动量,配合行为疗法和消除不良心理因素等。
1１认知重建,克服不良心态
大多数肥胖症患者存在着不良心态。所以,首先对自己要有一个全面的认识,克服不良的心理和异常的体质所产生的思想障碍,克服体重波动时所产生的自我失败感。这是治愈的前提。
2１找出不良习惯,定出矫正方案
肥胖症患者多与其不良的生活习惯有着密切的关系,因此患者有必要采取自我监控的方法进行矫正,如纪录自己每天的饮食和体重变化情况,从中发现需要纠正的不良行为,如进食过快,进食量过大等。还要有计划地进行体育运动,如慢跑、打太极拳、做健美操等。
3１志愿组织,集体心理治疗
肥胖症患者可每周组织聚会一次,让其他治疗好转的肥胖症患者现身说法,相互启发,相互交流,畅谈体会,彼此鼓励,消除自卑,增强信心。这样不仅能使治疗顺利进行下去而不至于中途丧失信心而放弃治疗。一旦体重有所减轻,自我感觉良好,心情舒畅,又可起到很好的心理强化作用。
4１限制进食量,增加体育锻炼
轻度的肥胖症患者,不一定过分严格地限制进食量,但应少吃额外食物,多做体力劳动。中度以上的肥胖症患者限制饮食非常重要,规定的食谱要简单方便,进食脂肪量特别是进食糖量要严格控制,可根据年龄、身高、活动情况估计自己所需的热能,再减少4180千焦(1000千卡)左右。慢跑、跳绳、打太极拳等运动可减肥,这也是有关专家一致推崇和公认的有效疗法。
5１适宜自己的药物疗法
除以上减肥方法外,适当的药物疗法也可获得较为满意的效果。但必须注意,一定要在医师的指导下用药,切不可盲目滥用。中药治疗肥胖症有其独到之处。中药毒副作用小、服用简便和疗效可靠等优点,可根据自己的情况合理选用。
四、预防
1１肥胖症的先兆和表现
充分认识肥胖症对人体的危害,及时发现和了解一些预示肥胖的先兆。
(2)变懒:一贯勤快的人变得懒起来,经常无精打采,不喜欢参加活动和运动,假如不存在什么疾病,肥胖会随之而来。
(3)嗜睡:在无其他病症的情况下,喜欢睡觉。
(4)爱吃:胃口大增,只要不是甲亢、糖尿病等使胃口增加的疾病,就预示着肥胖。
(5)喜饮:水能妨碍体内脂肪的燃烧,增加脂肪的储存,倘若特别喜欢饮水,只要不是尿崩症、糖尿病,也可使人发胖。
2１肥胖症的预防措施
(1)饮食清淡:饮食应尽量做到定时、定量、少食荤、多食素、少零食。适当饮水,保持日饮8～10杯白开水。茶水、矿泉水是减肥的理想饮料。进食要细嚼慢咽,可促进饱腹感。切忌暴饮暴食、不吃早餐。
(2)加强运动:主要采取耐力性运动,如步行、慢跑、自行车、游泳、球类、体操、舞蹈等。运动不能剧烈,时间可以长一些,以消耗多余的能量,这种运动又称“有氧运动”。
(3)生活规律:合理的饮食营养,每餐不要太饱,睡眠不要太多,既满足了生理需要,又避免了能量储备。如在清晨五六点钟起床参加适当的运动,对预防肥胖大有益处。
五、保健
由于老年人食欲减退,减食疗法对大多数肥胖老年人来说多无必要,西药减肥基本不可取,因此,减肥治疗应当以中药为主。
如果没有原发疾病,老年人单纯性肥胖,可采用缓慢运动疗法、针灸疗法、药膳疗法以及使用必要的汤剂治疗。
1１运动减肥
老年肥胖者要经过医生检查并确认可以运动,以及确定运动量多少为宜。运动时应注意以下几点:
(1)运动前可自我检查一下,连续下蹲10～20次或原地跑l5s,未出现气促、胸部不适,方可运动。
(2)最好参加集体锻炼,或有人陪练,患者最好配备急救药或健康记录卡,以便紧急情况时了解病情并及时用药。
(3)运动量要逐渐增加,速度不宜过快。运动时以感到发热、微汗为宜。
(4)出现头晕、胸闷、心悸、睡眠不好、明显疲劳,则表明运动过量。
(5)以全身性运动为主,避免某一肢体或器官运动过度,可选择散步、慢跑、打太极拳、局部按摩、进行日光浴、药浴等。
(6)运动时呼吸要自然均匀,注意采用腹式呼吸,尽量避免屏气或过分用力。
(7)适当做跑步运动,时间可选择在清晨和下午,但下午4～5点钟时更好。运动后要适当休息,保持良好的睡眠,使之有一个良
性循环。
2１饮食护理
对于轻度老年肥胖患者,一般需要进行饮食治疗。重度肥胖者则主要是采用综合疗法。
(1)早饭不吃主食,只吃鸡蛋、牛奶、豆浆;中午吃蔬菜、瘦肉、豆制品,减少主食的量;晚餐吃蔬菜、豆制品、少量米饭。
(2)每日进食要按时,吃饭要细嚼慢咽,每餐吃得不要过饱。为了促进饱腹感,可延长咀嚼时间,因为咀嚼可向中枢神经传递吃饱了的信号,增强饱食的感觉。
(3)禁止吃零食,限制饮用高糖饮料。
(4)低盐饮食,戒酒。注意饮食的种类和营养成分的比例。要保证摄入满足身体需要的蛋白质、维生素、无机盐和纤维素。
(5)注意控制饮食的热量,按每日自身所需的热量来安排三餐。在食欲旺盛时,分散注意力,以达到降低食欲的目的。
(6)减肥的效果以每月减少1kg、不感到饥饿、无全身乏力为度。
(7)常用的减肥食物有黑木耳、萝卜、胡萝卜、大蒜、韭菜、绿豆芽、卷心菜、茼蒿、芹菜、黄瓜、冬瓜、番茄等。
3１饮食控制
提倡肥胖者控制饮食,并改正不良饮食习惯,最好不要自己买食物,若必须买,最好选择饭后购物。尽量减少或不进厨房,进食时细嚼慢咽,用餐后立即撤走剩余食品。进餐时最好不要看电视、报纸、书,尤其是有关食品方面的内容。
4１按摩减肥
按摩减肥主要是作用于局部,如腹部、臀部、四肢、肩背部等。按摩可以促进新陈代谢,减少局部脂肪堆积,其方法以推、拿为主。
(1)腹部按摩:主要用摩、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法,每次10min,可促进腹肌收缩,消除腹部脂肪。
(2)上下肢按摩:上肢主要用拿、搓、拍等手法。下肢主要用推、拍、搓等手法。在脂肪堆积较多处可以适当增加手法。
(3)胸背部按摩:以推、按、拿手法为主,手法不可过重,注意防止损伤胸骨和肋骨,每部位15min左右,先胸部,后背部。
(4)臀部:因臀部脂肪较多,以按、揉为主,手法应重。
(5)面、颈部:主要以揉、捏、分、拍手法为主,由轻到重,每次10min左右。“短粗脖”的人,还应每日前、后、左、右摆头数次。
第十四节慢性胃炎
慢性胃炎是由多种原因引起的慢性胃黏膜炎性病变,是一种常见病、多发病,且年龄越大,发病率越高。
一、病因
老年慢性胃炎的原因尚不十分清楚,但一般认为与以下因素有关:
1１不良的饮食习惯
长期饮烈性酒、浓茶及咖啡,吃过冷、过热、过硬、过辣的食物,饮食不定时、不定量,过度吸烟,均可损伤胃黏膜。
2１长期服用药物
由于慢性疾病而需要长期服用某些药物,如抗风湿类的镇痛消炎药(消炎痛、保泰松、芬必得等),尤其是近十几年来,由于心脑血管等疾病的增加,患者需要长期服药,而这些能扩张血管的药物不可避免地影响到胃肠道,不少老年患者因为长期服用这一类药物而发生胃肠病变。这一类药常见的有阿司匹林、维生素C、心痛定、消心痛以及治疗心脑血管病的中成药等。
因此,需要长期服用这一类药物的患者,一定要定期看医生,在医生指导下用药。
3１老年人常患多种疾病,导致慢性胃炎
如心力衰竭、肝硬化合并门静脉高压、肺气肿,可使胃黏膜淤血,导致慢性胃炎。
慢性肾炎、慢性肾上腺皮质功能减退、糖尿病、甲状腺疾病等,在疾病的后期也多可伴有慢性胃炎。
4１胃酸缺乏
由于老年人的消化功能开始退化,使胃酸的分泌明显降低。细菌很容易在胃肠内繁殖而引起胃炎。
5１营养不良
长期缺乏蛋白质、维生素B族等,引起营养不良,最终亦可导致慢性胃炎。
二、临床特征
大多数患者可无明显的不适,一般情况下只表现为胃脘饱胀或隐痛、嗳气(打嗝儿),食欲不振,食后饱胀或疼痛加重。如有胆汁返流时,可见持久的上腹部不适或疼痛,尤以进餐后为甚。慢性萎缩性胃炎患者常表现为上腹部烧灼样疼痛,严重时有缺铁性贫血、消瘦、舌炎和腹泻等。
三、预防保健
胃是通过食管、口腔直接跟外界相通的器官,很容易受到外界各种因素的影响和侵袭。一旦胃部发生疾病,则会影响老年人对食物的吸收,久而久之,又会造成老年人体质消瘦,身体抵抗力下降,各种病菌就会乘机而入,导致多种疾病。
1１控制食量
如果进食太多,胃的负担太重,蠕动受限制,就会引起消化不良,引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。特别是晚上进食不能过饱,以减轻夜间胃的运动量。一般情况下,早餐可多食,晚餐则吃七八成饱即可。
2１注重进食的质量
老年人由于胃肠功能减弱,消化吸收能力较差,不宜吃过硬或过于油腻的食物,多吃一些流质或半流质的食物。富于营养的流质食物既可以减轻胃肠道的负担,也有利于消化吸收。
3１忌刺激性食物
平时应少食或不食对胃黏膜有刺激的食物,如勿饮烈性白酒,不空腹饮酒,不抽烟,少喝浓茶、咖啡,饮食冷热适度,避免过饱过饥,做到饮食定时、定量。
4１保持良好的心理状态,消除不良情绪
科学研究证明,人在发怒时,胃的出口处肌肉即幽门会骤然收缩,使胃里的东西出不去,食物在胃窦部停滞时间过久引起胃泌素分泌过多,刺激胃酸分泌也过多,过多的胃酸对胃和十二指肠具有较大的侵蚀能力,造成黏膜损伤,形成溃疡。久治不愈的溃疡是形成胃癌的直接诱因。
5１防止药物对胃的伤害
任何药物进入胃后都会对胃造成影响,破坏胃黏膜及消化功能。因此,老年人不要乱服药,若是可用可不用的,最好不要用。尤其是水杨酸制剂、可的松、泼尼松、利血平、金霉素、红霉素等刺激性较强的药物,一定要在医生的指导下服用,以防止药物对胃的损伤。
6１积极治疗急性胃炎
患有急性胃炎者应积极治疗,且应尽量彻底治愈,以防其向慢性胃炎转化。
四、护理指导
努力寻找引起慢性胃炎的致病因素,积极治疗。按照医嘱服药,注意药物的正确服用方法和可能出现的不良反应。同时注意以下几个方面:
1１慢性胃炎急性发作时的护理
慢性胃炎急性发作时应注意休息,避免精神紧张,减少心理压力,伴有消化道出血时应卧床休息。
2１按时正确服药
胃酸缺乏时,可以口服1%稀盐酸2～5ml、胃蛋白酶合剂10ml,3次/d。急性发作时不宜服用稀盐酸,以免刺激胃黏膜。服用稀盐酸时,应先用吸管吸至咽部再咽下,因为该药对牙齿有腐蚀作用。高胃酸时可以口服氢氧化铝凝胶或雷尼替丁等。口服抗菌素常用的有庆大霉素、链霉素和黄连素,此外,羟氨苄青霉素、四环素、卡那霉素、头孢菌素等亦可选用,这些药物均可杀灭幽门螺杆菌和消除炎症。有胆汁返流者,可口服胃复安。有明显胃痛症状者,可给予解痉剂,如颠茄合剂、普鲁苯辛等。嗳气、腹胀等胃动力代谢障碍者,可口服吗叮啉等。对有营养不良和缺铁性贫血者,应及时补充铁剂及维生素B6、B12等。
3１饮食护理
饮食宜软、易消化、低盐。进食时,应细嚼慢咽,定时、定量,避免暴饮暴食。
胃酸低的患者,可以进食刺激胃酸分泌的食物,如肉汤、鸡汤,避免进食生硬、油煎、油腻、辛辣刺激以及不易消化的食物。慢性萎缩性胃炎胃酸缺乏者,可食用少量米醋以助消化,亦可在炒菜时适量放些食醋。
4１定期做胃镜检查
老年人慢性胃炎患者,应定期胃镜复查(最好每年1次),以防胃炎恶变。
5１自我治疗
取能治疗胃肠病的穴位进行艾灸或按摩。
(1)刺激足三里:可促进老年胃肠功能恢复,使唾液淀粉酶含量增加,对胃肠蠕动功能产生双向调节作用。即原亢进者可调整为正常蠕动,原蠕动减慢者可升至蠕动正常,使胃酸和胃蛋白酶保持正常水平,用于治疗胰腺炎,具有镇吐镇痛作用。
①定位:仰卧伸下肢或正坐屈膝,在小腿前外侧,外膝眼下3寸,胫骨前缘外一横指凹陷中。
②方法:针刺,艾灸,或点穴按摩。
(2)推拿法:
①患者仰卧床上,双手相互摩擦至发热后,置于疼痛部位,按压1～2min。
②用手掌按摩全腹1～2min。
③用手掌揉上腹部1min。
④施震颤法于全腹部1～2min。
⑤点按上脘、中脘、下脘穴各1min。
⑥按揉公孙、内关、三阴交各1min。
第十五节消化性溃疡
消化性溃疡是消化系统心身疾病的代表性疾病,亦是国内外研究最多的心身疾病之一。消化性溃疡的发病、恶化、复发、迁延化和防治与心理矛盾、精神应激有密切关系,这已被国内外学者所公认。它是一种常见病,患病率在发达国家比发展中国家要高,城市比农村高。其形成和发展是多因素交叉作用破坏了胃及十二指肠黏膜的防卫屏障,并被胃液和胃蛋白酶损伤的结果。
一、病因
1１生物、理化和物理因素
(1)遗传因素:本病常有家族史。有人发现十二指肠溃疡患者血液中有HLA-B的组织相容性抗原的存在。本病血清胃蛋白酶原I高,为常染色体显性遗传,提示本病有遗传特征因素。
(2)环境因素:不同国家和地区发病率有显著差异。如英国和美国十二指肠溃疡多,日本胃溃疡多,提示环境因素在发病中起一定作用。
(3)感染因素:有人发现溃疡患者幽门螺杆菌检出率高,用抗生素能治疗溃疡,减少复发,故认为本病与该菌感染有关。
2１心理因素
(1)行为和饮食习惯:暴饮暴食,进食过冷、过热、过快,嗜浓茶、咖啡、辛辣刺激,均易诱发。
(2)情绪因素:持续强烈的精神刺激通过焦虑、紧张、愤怒、怨恨、忧伤、自责等负性情绪反应,引起自主神经和内分泌的改变,使胃血管收缩、分泌增加,由于胃液和胃蛋白酶持续增多,通过“自身消化”作用使胃十二指肠黏膜糜烂,发生溃疡,故溃疡病列为经典心身疾病之一。
(3)个性特征:情绪不稳定,容易产生焦虑紧张或激怒情绪,但是常常将激怒和抑郁情绪压抑而不外露,对外界刺激反应强烈,久久不能平静。
3１社会因素
(1)职业:驾驶员、话务员、外科医师、空中交通指挥员、教师、煤矿井下工人等发病率高。这与劳动工作环境紧张刺激,造成心理应激,导致胃肠功能障碍有关。
(2)社会生活事件:主要生活事件如灾难、家庭矛盾、经济压力、学业过重、工作紧张、事业失败、人际冲突、丧偶、离婚、子女管教困难等劣性事件,造成情绪应激,诱发溃疡。
二、临床特征
表现为上腹部疼痛,呈烧灼样痛、饥饿痛、钝痛,反复发作,有的可长达二十年,疼痛的发作期与缓解期常互相交替,即连续发作数天或数周后完全缓解,隔数月或数年后,又反复发作,或每年的春秋季节发作,呈周期性。
1１不同部位的溃疡疼痛表现也不尽相同
胃溃疡的特点是剑突下正中或偏左疼痛,进食后0１5～1h感觉舒适,但接着疼痛又发作,至胃完全排空时,又感舒适,可归纳为“进食一舒适一疼痛一舒适”。十二指肠溃疡的特点是上腹部正中偏右或脐上方疼痛,进食后一个0１5～4h无疼痛,然后发生上腹痛,直至下次进食时才缓解,称为空腹痛,可以归纳为“疼痛-进食-舒适-疼痛”。十二指肠球后溃疡疼痛,常向背部放射,夜间疼痛更为突出。
2１嗳气返酸
返酸是指酸水从胃中上返入口。嗳气是指胃中浊气上移,从胃经食道由口排出。这两个症状一般同时出现。
3１腹胀呕吐
胃溃疡的位置在接近胃的出口即幽门处或十二指肠时,溃疡容易发生组织水肿,管腔狭窄,形成梗阻,或溃疡愈合后,瘢痕形成梗阻,患者可有上腹部饱胀感,服用药物不缓解,严重时可呕吐。
4１并发出血和穿孔
溃疡病逐渐加重,溃疡的创面加深时,将溃疡底部的血管腐蚀、破裂,即发生出血。腐蚀到肌肉层,甚至到胃的最外层时即发
生穿孔。
5１营养不良
由于溃疡疼痛限制了饮食,可导致乏力、消瘦、贫血等。另外,还可引发植物神经功能失调,如失眠、多汗等。
6１老年人消化性溃疡的特点
老年人消化性溃疡的疼痛缺乏规律性,有的初次发病,即见呕血、解柏油样大便等消化道出血症状。贲门附近溃疡可出现吞咽困难或胸口处疼痛,应注意与贲门肿瘤或心绞痛鉴别。消化道出血、穿孔、梗阻是老年消化性溃疡常见的合并症。
三、治疗
消化性溃疡,单纯用药物治疗效果较差,复发率很高,容易形成慢性化,故必须采用心理治疗与躯体治疗相结合的综合治疗方法。
1１药物治疗
强调长期、足量、定时、有效、坚持有规律的用药原则。
2１心理治疗
首先解除老年人消化性溃疡发生的诱发因素,找出使老年人精神紧张、焦虑、愤怒或抑郁、悲伤、沮丧的原因。
(1)支持性心理疗法:结合临床治疗,给予恰当解释、疏导,鼓励患者乐观开朗,自强向上,改善认知,让患者充分了解疾病的本质及发病过程,明了本病与精神应激因素的关系,培养积极情绪,注意生活规律,做到劳逸结合,避免过度劳累和精神紧张。同时采取正确的饮食疗法。
(2)生物反馈疗法:采用生物反馈疗法,从根本上矫正其内倾-神经质个性行为特征,促进康复和减少复发。
四、预防保健
1１一般预防
精神因素在本病发病过程中起重要作用,所以,平时应注意避免精神刺激,性格宜开朗,不宜过度疲劳,合理安排工作、生活,加强体育锻炼。
2１饮食预防
平常饮食宜定时、定量,少吃或不吃对胃有刺激的食物、药物或饮料。不酗酒、不空腹饮酒、不饮烈性酒。吃软饭,如面条、馒头、稀粥类,适量喝牛奶。多吃瘦肉、菜叶、菜泥等营养丰富、易消化的食物。
3１药膳预防
四合汤:炒白面500g,炒芝麻500g,炒茴香500g,炒盐30g,共研细末,拌匀,10g/次,2次/d,温开水送服,具有养胃、温胃、护胃之功效。
4１复发预防
已患溃疡病的老人,为了预防其复发,继续维持治疗一段时间相当重要。
五、护理指导
1１保持乐观情绪
长期处于紧张状态会使胃黏膜的保护功能降低。在紧张的环境中,应经常寻求松弛的气氛,分散注意力,如在紧张的工作之余,外出旅游,进行自我调节,以缓解紧张的精神状态。
2１饮食护理
(1)牛奶有稀释胃酸的作用,可以在两餐之间饮用。
(2)少食含钙多的食品,因其刺激胃酸分泌,可加重溃疡。
(3)脂肪可以使胃窦扩张,胃排空减慢,使胃酸分泌增加。因此,进食含脂肪高的食物应适量。
(4)主食以面食为主,如馒头、花卷等。因为这些主食内含碱,可以中和胃酸,减少胃酸对胃黏膜的刺激。如果不习惯面食,则以米粥、软饭代替。
(5)禁食辛辣、酸、油煎、生冷、坚硬食品,不喝浓茶、咖啡等。
(6)进食时间:改变习惯的一日三餐为一日少量多餐,即一日四到五餐,但应定时进餐。一般选择在两餐之间加一餐,十二指肠溃疡的患者,临睡前再加一餐,预防午夜疼醒。进餐量以不被疼醒为宜。
3１保护胃黏膜,促进溃疡愈合
“没有酸就没有溃疡”,故抗酸治疗有利于溃疡愈合。可遵医嘱选用疗效好、副作用少的药物。
4１溃疡用药护理
(1)服药时先将药片研碎用水溶解,用温开水服下,可以提高治疗效果。
(2)在疼痛之前半小时服药最佳。胃溃疡患者应在饭后0１5～1h之间服,十二指肠溃疡患者应在两餐之间服。为增加药物疗效,可以与解痉药同时服用。
(3)氢氧化铝胶不易被肠道吸收,但它可中和胃酸,保护胃黏膜,防止溃疡出血,对并发少量出血者,还有止血作用。但长期服用时,应注意预防骨质疏松和便秘。应在疼痛前服,或发作时咀嚼后吞咽。
(4)复方胃舒平有中和胃酸、减少胃液分泌和解痉止痛的作用,但易引起腹泻,服用时应注意。
(5)氧化镁有较强的中和胃酸的作用,作用持久,不产生二氧化碳。主要适用于溃疡病合并胃酸过多、有便秘的患者。
(6)碳酸氢钠作用快,但持续时间短,有迅速止痛的效果,口服易引起嗳气、胀气、继发性胃酸过多,甚至可引起胃穿孔,长期大量使用可导致碱中毒,对溃疡反而不利。
(7)解痉药物能减少胃酸分泌,延长排空时间,主要治疗十二指肠溃疡,宜在空腹时服用。但有引起口干、心慌、视力模糊、尿潴留等副作用,如阿托品、颠茄合剂、普鲁本辛。
(8)严格按医嘱服药,服药前仔细阅读说明书,注意药物的副作用,确保用药安全。
5１按摩推拿
仰卧床上,双手摩擦至发热后,置于疼痛部位,按压1～2min,用手掌按摩全腹1～2min,用手掌揉上腹部1min,施震颤法于全腹部1～2min,2次/d,连续1个月。
6１中药食疗
(1)猪肚1个、生姜250g。将生姜切碎,放入洗净的猪肚中,文火煲熟,喝汤吃肚,每2d吃1次,连吃5～6个。适用于脾胃虚寒证。
(2)龙骨粉250g、牡蛎粉250g、面粉100g。研细混合,每服10g,3次/d。适用于胃酸分泌过多者。
第十六节肝硬化
肝硬化是指肝脏受到一种或多种因素损坏后,发生慢性、进行性、弥漫性肝脏疾病。老年患者多为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和脂肪肝性肝硬化。肝硬化早期经过积极治疗,可以逆转或不再进展,但晚期将严重影响患者的生活质量,甚至危及生命,因此,肝硬化的防治非常重要。
一、病因
1１病毒性肝炎
病毒性肝炎患者中,有10%左右可发展成为慢性活动性肝炎,慢性活动性肝炎的50%可以发展成肝硬化。病毒性肝炎中,乙型病毒性肝炎和非甲非乙型肝炎发展成肝硬化的较多。
2１慢性酒精中毒
酒精对肝细胞有直接毒性作用。由慢性酒精中毒引起的肝硬化,病因学上叫做“酒精性肝硬化”或“乙醇性肝硬化”。
3１药物或化学毒物
长期服用某些药物,如双醋酚酊、甲基多巴、四环素等,或长期反复接触某些化学毒物,如磷、砷、四氯化碳等,均可引起中毒性肝炎,最后发展为肝硬化。
4１胆汁排泄不畅
肝内或肝外胆管长期梗阻,胆汁淤滞排泄不畅,可形成肝硬化。
5１遗传和代谢疾病
由遗传性和代谢性的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化,称为代谢性肝硬化。例如,由铁代谢障碍引起的血色病、先天性铜代谢异常导致的肝豆状核变性等。
6１营养因素
长期缺乏蛋白质、维生素B族、抗脂肝因素等,可发生脂肪肝、肝细胞坏死,最后形成肝硬化。
7１各种疾病引起的肝脏淤血
慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎以及各种因素引起的肝静脉阻塞等,均可使肝脏长期淤血、缺氧、纤维化等,最终形成肝硬化。
8１血吸虫感染
血吸虫感染者,血吸虫卵沉积肝脏,引起肝脏汇管区炎症、肉芽肿、肝小叶缺血、肝细胞萎缩变性等可形成肝硬化。
二、临床特征
肝硬化起病缓慢,常潜伏3～5年。临床表现极为复杂,不易与慢性肝炎鉴别。轻者可无明显症状,重者可引起多脏器功能异常。因此,其临床表现又分为代偿期与失代偿期。
1１代偿期
症状较轻,常缺乏特征性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等症状。体征不明显,肝脏常肿大,部分患者伴脾肿大,并可出现蜘蛛痣和肝掌。肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常。
2１失代偿期
上述症状明显加重,体质下降,全身多系统受损,并出现腹水、黄疸、肝肾功能衰竭、并发感染等。主要症状、体征有:
(1)持续性的食欲不振、消瘦、呕吐、恶心、嗳气、神疲力乏、腹胀、腹痛、腹泻。
(2)胃底或食管静脉曲张破裂,可引起呕血和黑便,常伴有头痛、头晕、失眠等神经、精神症状。
(3)大量腹水、胸水可致心悸、呼吸困难。
(4)合并肾脏损害,可出现无尿或少尿。
(5)有皮肤瘙痒、不规则的间歇性低热(37～39℃)等症状。
(6)肝掌和蜘蛛痣。在颈部和胸前皮肤表面,有时会出现形态像一个小蜘蛛,颜色暗红的充血点,称为蜘蛛痣。仔细观察可见到它的搏动,用尖物压迫其中心部位,蜘蛛痣消失,减压后则又迅速出现。蜘蛛痣可随功能的改善而消失,而新的蜘蛛痣出现,则提示肝损害有发展。
(7)皮肤和黏膜常出现淤点、淤斑、血肿及新鲜出血灶,系由肝功能减退时,某些凝血因子合成减少和(或)脾功能亢进血小板减少所致。
三、治疗
1１西医药治疗
(1)一般治疗:代偿期宜适当减少活动,注意劳逸结合,可参加轻体力工作;失代偿期应以卧床休息为主;给予高热量、高蛋白高维生素、易消化软食;必须禁酒和避免进食粗糙、坚硬的食物;禁用损害肝脏的药物;有腹水时饮食应少盐;肝功能显著损害或有肝昏迷先兆时,应限制或禁食蛋白质。
(2)药物治疗:苯丙酸诺龙25mg,肌内注射,2次/W,输入能量合剂、极化液、血浆、白蛋白和新鲜血液,选用肌苷、肝泰乐等,补充多种维生素。
(3)治疗腹水:治疗腹水应采取综合措施,卧床休息、低盐饮食、口服和静脉补充蛋白质,利尿选用螺旋内酯(安体舒通)20～40mg加用双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg,3次/d,无效可用呋噻米(速尿)静注,放腹水和腹水回输。
(4)上消化道出血:绝对静卧、禁食、密切观察脉搏和血压,烦躁时可选用镇静剂(如地西泮等),输血输液;使用垂体后叶素、去甲肾上腺素(用生理盐水稀释后由胃管注入)、双气囊三腔管压迫乃至激光、手术疗法。急性上消化道大出血时,应争分夺秒进行抢救。在有条件的医院,可采用急诊内窥镜下以先进的硬化栓塞疗法止血。
(5)手术疗法:解除门脉高压和脾功能亢进的手术疗法有多种,包括各种分流、断流和脾切除术,须视病情谨慎选择。
(6)移植:实行肝移植手术。
2１中医药治疗
(1)肝郁脾虚:
①治法:疏肝健脾,益气和中。
②方药:人参3g,丹参、茯苓、白术、白芍、当归、柴胡各10g,甘草6g,牡蛎15g(先煎)。
③中成药:肝脾康胶囊、加味逍遥丸。
(2)湿热困脾:
①治法:清化湿热,渗湿解毒。
②方药:鸡骨草、龙胆草、茯苓、陈皮、苍白术各10g,厚朴、甘草各6g,猪苓、泽泻各15g。
(3)气滞血瘀:
①治法:活血化瘀,理气散结。
②方药:桃仁9g,木香、当归、柴胡各10g,甘草、红花各6g,煅牡蛎(先煎)、制鳖甲(先煎)各15g。
(4)寒湿困脾:
①治法:温中运脾,化湿和中。
②方药:甘草6g,干姜、泽泻、制附子、大腹皮、木香、木瓜、车前子、白术、厚朴各10g,茯苓15g。
四、预防保健
1１积极防治病毒性肝炎
乙型肝炎病毒(HBv)标记阴性者,遵医嘱肌肉注射国产HB疫苗(乙肝疫苗)。
2１预防慢性酒精中毒
少饮酒,不长期大量饮酒,喝酒时掌握一个“度”,可有效地预防酒精性肝硬化。
3１慎用某些药物
不接触有害毒物,避免长期服用四环素、甲基多巴、双醋酚酊、氨甲喋呤等药物。对磷、砷、四氯化碳等化学毒物应当少接触或不接触,需接触时应注意防护。
4１饮食营养要全面
任何年龄的人都切忌偏食,少食肥甘、辛辣之物,注意补充饮食中的蛋白质、维生素等,以预防营养不良性肝硬化。
5１积极治疗胆疾病
患肝胆结石都应及时采用内、外科治疗方法疏通胆道,这样可以有效地预防胆汁淤滞性肝硬化。
6１消除肝脏淤血
及时、有效地治疗慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎等疾病,是预防心源性肝硬化、淤血性肝硬化的有效措施。
7１常做身体健康检查
本病起病缓慢,有相当部分患者原因不明,且在肝功能代偿期可无任何症状,故提倡40岁以上的人每年进行一次身体健康检查,宜重点检查肝功能、超声肝胆脾及心血管功能等。
五、护理指导
1１合理休息
保证充足的睡眠,减少能量的消耗,减轻肝脏的负担,增加肝脏的血流量,有利于肝细胞的恢复,改善腹水和水肿。代偿期适当做一些轻度工作和家务劳动。失代偿期应卧床休息。
2１饮食护理
(1)牛奶:
①小口喝牛奶,使口腔内的唾液与牛奶混匀后再咽下,以免大口饮用牛奶,使大量牛奶很快进入胃内,与胃酸接触,形成酸性块状物,引起肝病、胃肠虚弱者腹泻和消化不良。
②喝牛奶不要加糖,因为蔗糖在体内分解成的酸与牛奶中的钙质中和,易使细菌发酵产气,导致腹胀。
③牛奶和苏打饼干一起入口,慢慢咀嚼,小口咽下,可使牛奶最大限度地被吸收利用。
(2)蜂蜜与蜂乳:因其主要成分是葡萄糖和果糖,同时还含有多种维生素、无机盐和微量元素,可以直接被人体吸收,有极强的滋补作用。
(3)鸡蛋:蛋黄中含有丰富的中性脂肪、卵磷脂和胆固醇,可促进脂肪的吸收和利用,但每日以不超过2个为宜。
(4)蘑菇和豆制品:蘑菇具有抗菌、抗癌和健脾、开胃的作用。大豆有“绿色牛乳”的美誉,通常被称为“植物肉”。常食用豆浆、豆腐等对缺钙和贫血的肝病患者非常有益,干豆类不含维生素C,但发成豆芽后,则维生素C含量大大提高,但应注意,大豆制品必须煮熟后再食用,否则影响吸收。肝硬化患者不宜多吃的食物有:①罐头食品:罐头食品中的防腐剂、色素等会加重肝脏代谢及分解负担。②油炸及油煎食物:属高脂肪食物,不易消化吸收,易引起脂肪泻,反复煎炸的食物中含有致癌物质,对肝病患者不利。③味精:是调味佳品,但一次用量过多或经常超量食用,易引起短暂头痛、心慌或恶心等。④各种甜食:吃过多甜食,影响食欲,且糖分解发酵,加重胃肠胀气,并易转化为脂肪,促进脂肪肝的发生。⑤葵花籽:其中含有不饱和脂肪酸,多吃会大量消耗体内的胆碱,并且脂肪较易聚集肝脏,影响肝细胞的功能。⑥松花蛋:含有一定量的铅,铅在人体内能取代钙质,经常食用松花蛋会使钙质缺乏和骨质疏松,还会引起铅中毒。
⑦代偿期的肝硬化患者应禁忌。
3１纠正“保肝药物越多越好”的错误观念
患有慢性肝炎的老人中大多服用保肝药,值得注意的是,保肝药并无肯定疗效,多用反而会增加肝脏的负担,应在医生指导下选用1～2种即可,可以与维生素B族、维生素C同用。凡是可以引起肝脏损害的药物都要慎用,慢性活动性肝病患者避免应用免疫抑制剂。
4１腹水的护理
若有腹水,患者可采取半卧位,使膈肌下降,增加肺活量,减轻呼吸困难。限制水、盐的摄入,大量腹水且利尿效果不佳者,可采取腹腔穿刺的方法放出腹水,减轻呼吸困难等症状。
第十七节肝胆结石
肝胆结石是指发生于肝胆器官内任何部位的结石。胆石症是老年急腹症中最常见的疾病,常与慢性胆囊炎同时存在。由于老年人的生理特点,首次发作时症状不典型,其后经反复发作,症状表现才较为明显。
一、病因
1１遗传因素
本病发生与遗传、种族有一定关系,有肝胆结石的患者下一代患病率明显高于一般人,有明显的家族性,A型血者易患本病。
2１感染因素
细菌和寄生虫感染是形成肝胆结石的重要因素。如细菌引起的急、慢性胆囊炎、胆管炎,寄生虫虫体、虫卵可作为结石形成的核心。
3１年龄因素
随着年龄的增长,肝胆结石发病率明显增高。
4１饮食因素
长期摄入高胆固醇、高糖饮食的人与长期早餐空腹不进食的人易患胆固醇结石。
长期进食低蛋白、饮食营养不良者易患胆色素结石。由于老年人胆囊分泌胆汁以后排空功能延缓,胆汁浓稠刺激胆囊发炎,可引发肝胆结石。
5１情绪因素
长期精神紧张、抑郁,易致植物神经功能紊乱、肝失疏泄,影响胆囊排空,胆汁淤滞而形成结石。
6１肥胖因素
肥胖者一般都有胆固醇代谢障碍,胆固醇结石发病率高。
7１药物因素
有些药物长期使用可以诱发肝胆结石,如安妥明、烟酸、消胆
胺、雌激素类避孕药等。
8１疾病因素
有些疾病与肝胆结石发病关系相当密切,如糖尿病、肝硬化、甲状腺功能亢进、结肠炎、胰腺炎、胆囊癌、溶血性贫血、先天性胆道畸形、胆道狭窄等。
二、临床特征
肝胆结石按照结石的特点可分为三类,即胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。老年人多为胆色素结石,结石部位以胆管结石为多。急性发作期可出现腹痛、寒颤高热、黄疸三大症状(夏柯氏三联征)。
1１腹痛
突然发生中上腹或右上腹剧烈疼痛,可向右腰部和右肩背部放射,严重时脸色苍白,大汗淋漓,恶心呕吐。胆绞痛晚间发作较多,且常反复发作,短则数小时、数天发作1次,长则数月乃至数年后再发,也有发作1次后终身不发作者。
2１寒颤高热
寒颤高热在腹痛后出现,继之可出现黄疸。除此之外,还可见上腹部压痛、拒按,腹肌紧张发硬,右上腹胆囊区压痛(莫菲氏征阳性),腹胀,便秘,口苦口干,口中黏腻。开始全身寒冷不可控制,3Omin左右后出现持续性高热,最高时体温可达40℃。
3１黄疸
由于结石阻塞胆道,引起部分梗死或完全性梗死,胆管扩张,使胆汁不能进入肠道,淤滞的胆汁通过血液到达皮肤,从而导致眼珠发黄,皮肤发黄,且伴全身皮肤奇痒难忍,严重时大便为灰白色。
4１消化系统症状
多数老年人有上腹饱满感或嗳气、呃逆,常误认为是胃病或慢性肝炎。
5１胆心综合征
老年患者中50%左右的人胆绞痛发作时表现为心绞痛、心律紊乱,易误诊为冠心病。
三、预防保健
1１调节饮食起居
主要是注意食物的质与量,避免摄入高蛋白、高脂肪类食物,如蛋黄、动物内脏、鱼子等。提倡进食时荤素合理搭配,适当增加饮食中的纤维成分,如蔬菜、水果、玉米、麦片等。摄入糖类要适中,每天吃适当植物油,以利胆囊收缩排空,从而减少胆汁淤滞,对预防胆石形成有利。饮食应避免暴饮暴食,以免加重消化负担,促使胆石形成。
2１保持心情舒畅
避免情绪低落,保持心情舒畅,避免欲望过度,知足常乐,可防胆石。
3１预防肥胖
除饮食调节外,积极参加体育锻炼,既可减肥,又可加强胆囊收缩力,从而减少胆汁淤滞,抑制胆石形成。
4１积极防治胆系感染
日常生活中注意勿受凉,注意饮食卫生,不生吃蔬菜及不洁的瓜果,饭前便后洗手,定期检查大便,定期治疗肠道疾病。
5１积极防治胆石形成的相关疾病
早诊断、早治疗溶血性疾病、糖尿病、肝硬化、甲亢、结肠疾病、胰腺炎等。
6１查体
定期进行体格检查。
7１中药综合预防
患有慢性胆囊炎或胆结石者,服用消炎利胆片,可预防胆石形成和胆石的继续发展。睡前喝鲜牛奶150～250ml,可清除陈旧、淤滞的胆汁,有利于预防胆石形成。
四、护理指导
1１饮食护理
(1)急性发作期应禁止食用脂肪类食物,应以米粥、烂面汤等半流食为主。慢性期患者应少吃油性食物,尽量少吃产气的山芋、土豆等食物。
(2)含油脂多的干果、瓜子仁等食品,各种酒类和刺激性食物,浓烈的调味品等,均是胆结石和胆囊炎急性发作的诱发食品,应避免食之。
(3)食物中尽量增加蛋白质的摄入。因为胆囊发炎时,不仅胆囊组织本身受到破坏,而且炎症所产生的毒素通过胆道会返流到肝脏,使其受损。足够的蛋白质能修补被损的肝组织。
2１畅神调志
本病病程较长,患病后不要过度担心忧郁,宜保持良好的心态,树立战胜疾病的信心。心畅神怡,则气机调畅,胆汁分泌与排泄得以正常,有利于本病的治疗与恢复。
3１预防细菌感染
老年人免疫功能低下,极易感染细菌及寄生虫,平常宜慎起居、适寒温,及时添加衣被,注意饮食卫生。
4１保持大便通畅
大便不通则胃肠压力高,胆汁排泄不畅,胆汁淤滞,易并发细菌感染。
5１利胆消炎
(1)硫酸镁有松弛胆道括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排泄,服用方法是:取50%的硫酸镁10～15ml,饭后服,3次/d。
(2)胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁,有利于冲洗胆道,对泥沙样结石有效。服用方法为:饭后服氢胆酸钠片0１25g或胆酸钠片0１2g,3次/d。但是,当有胆道梗阻时,禁止服用。
(3)中药排石汤服用后半小时可增加胆汁分泌,使黏稠度降低,由于胆汁量增加,对胆道本身是一种机械冲洗作用,利于胆结石排出,控制胆道感染。
6１做好健康保健
老年人应定期检查身体,若发现有右侧腰腿部疼痛或长期不明原因的低热,勿忘检查一下肝胆器官。
7１预防胆绞痛发作
避免暴饮暴食,禁吃高脂肪食物,少饮酒,保持大便通畅,夜间尽量平卧或右侧卧位。
第十八节 前列腺增生
前列腺增生是指前列腺体结缔组织及平滑肌组织逐渐增生而形成多发性球状结节的前列腺肥大性疾病,又称前列腺肥大或前列腺良性增生,是老年男性的常见病。肥大的腺体压迫膀胱颈部和后尿道是造成老年人尿道梗阻的主要原因之一。主要表现为尿频、排尿困难、急性尿潴留、尿失禁、血尿等,常并发尿路感染、结石、肾积水、输尿管积水,严重时可并发肾功能衰竭而危及生命。
一、病因
前列腺增生是老年男性的常见疾病,其发病率随年龄增长而增加。据统计,50～59岁的男性前列腺增生发病率为40%,60～70岁发病率为70%,80岁以上高达80%～100%。
前列腺增生的发病原因目前尚不十分清楚,一般认为可能与以下因素有关:
1１性激素平衡失调
老年人体内性激素平衡失调是引起前列腺肥大的重要原因。随着年龄的增加,前列腺腺泡内双氢睾酮含量增加,并不断刺激前列腺腺体,使之增生。
2１性生活过度
平常性生活过度,使前列腺组织长期处于充血状态,40岁以后前列腺腺体即可逐渐增生并加重。
3１饮食习惯
喜食辛辣、高脂肪、高胆固醇和高蛋白食物及长期饮酒、喝咖啡、饮浓茶等刺激性饮品,可引起前列腺淤血,肌组织纤维增生。
4１慢性炎症刺激
盆腔炎症、尿道炎、睾丸炎等,可使一些有害物质和病菌长期刺激前列腺,引起前列腺增生。
5１其他因素
局部受凉、劳累、便秘、久走、久坐以及缺乏运动等都可诱发或加重前列腺增生。
二、临床特征
前列腺位于膀胱出口的下面,包在尿道的后面,尿道的后段从它的中间通过,形状很像一枚“栗子”,分为前叶、后叶、左右二叶和中叶。根据增生的位置分为单侧叶、双侧叶、中叶和后叶增生。患者的症状与增生的程度不成正比,而与增生的位置关系密切,如果增生发生在中叶,极易阻塞尿道内口,造成尿道梗阻,引起急性尿潴留。
1１尿频和夜尿增多
排尿次数增多是前列腺增生最常见的早期症状,由轻到重。首先表现为夜尿次数增多,如原来无夜尿者出现1～2次/d夜尿,提示有早期梗阻,如4～5次/d夜尿则表明梗阻严重。
2１排尿困难
随着腺体的增生,患者逐渐出现排尿困难,进行性排尿困难是前列腺增生的典型表现(起初表现为排尿费力)。尿意很急却不能立即排出,需等待数秒,加大腹压后方可排尿,尿线中断,尿流细而缓慢,射程缩短且无力。再发展出现间歇性排尿,排尿呈点滴状,尿后仍有滴沥,无法将尿液完全排尽,形成残余尿,常发生在感冒、饮酒或气候变化之后,服用阿托品、鲁普苯辛可诱发。
3１尿失禁和尿潴留
随着残余尿量的增多,膀胱失去收缩能力,逐渐发展为尿潴留。由于尿潴留,膀胱高度膨胀,压力增高,当膀胱压力超过尿道压力时,如在咳嗽或下蹲等情况下,少量尿液从尿道溢出,形成充盈性尿失禁。也可由于熟睡后,盆底肌肉松弛而发生夜间遗尿。前列腺增生的任何阶段均可发生急性尿潴留,常因喝酒、受凉、劳累、便秘、房事等因素导致前列腺及膀胱颈部充血、水肿等,此时患者膀胱急剧膨胀,下腹胀痛,尿急而又无法排出,感到痛苦万分。
4１血尿
覆盖前列腺表面的黏膜充血或扩张的血管破裂,造成不同程度的血尿,有血块,多为间歇性,出血可由感染诱发,如果血块阻塞尿道,膀胱充盈,需紧急处理。
5１泌尿系感染和膀胱结石
因排尿不畅,膀胱内残余尿容易引起继发感染和膀胱结石,患者可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
6１慢性肾功能衰竭
长期尿路梗阻及尿潴留使膀胱内压力升高,导致尿液返流,造成肾盂积水及慢性肾功能衰竭。
7１痔疮、脱肛和腹股沟斜疝
因尿路梗阻、排尿困难,患者长期靠增加腹压排尿,久而久之可引起痔疮、脱肛和腹股沟斜疝。
三、预防保健
1１合理膳食
以清淡饮食为主,多吃蔬菜、水果,禁饮烈酒、咖啡、浓茶等,不食肥腻或辛辣等刺激性食物,少吃柑橘、酸梅、木瓜、糖、精制面粉、甜菜类食物,多吃含锌丰富的食物,如南瓜子、芝麻、杏仁、花生、核桃、栗子、牛奶、豆制品、甲壳类水产品和瘦肉等,可提高前列腺的抗炎抗癌能力。多饮水,每天保证喝水1000ml以上,促进体内代谢产物的排除和减少尿路感染的发生,但晚上应适当控制饮水,以免夜尿次数增多,影响休息。保证大便通畅,养成每日排便的习惯。
2１生活调节
生活有规律,避免疲劳过度和憋尿时间过长。性生活要适度节制,小便涩痛不畅或滴沥不尽者最好忌性生活,避免坐、卧、骑或乘车过久。少骑或不骑自行车。不宜久坐在潮湿阴冷的地方。
3１加强锻炼
老年人要参加适度的体育锻炼,促进前列腺的血液回流,增强抵抗力,促进前列腺增生的康复,如步行、慢跑、跳绳、太极拳、爬山、游泳等,切忌剧烈运动,以不感到疲劳为宜。
注意锻炼会阴部肌肉,坚持做肛门括约肌和提肛肌的收缩锻炼。
(1)仰卧,两手置头后,两腿稍分开,用力收缩臂部肌肉,同时肛门收缩上提,屏气3～6s后放松,自然呼吸,重复3～5次。
(2)仰卧,两手置头后,屈膝,两脚踩住床面,用力将背、腰、臀部向上挺起,同时收缩阴部、提肛,屏气3～6s后放松,自然呼吸,重复3～5次。
4１按摩保健
(1)按摩腹股沟:伸直手指,用双手小鱼际侧按摩两侧腹股沟50～100次,以局部发热为标准,同时进行提肛运动,3次/d。
(2)按摩足底:睡前用温水泡脚5min,擦干后用拇指的指腹从跟骨内侧(前列腺足底反射区)过足底中心涌泉穴,再到足底第3跖趾关节(肾脏足底反射区),反复按摩20～50次,以局部发热为标准。
(3)按摩局部:前列腺的体表部位约在肛门与阴茎根部之间,间歇用力深压,以局部出现麻感为宜,1～2次/d。也可用电动直肠按摩器做直肠内按摩,效果更好。
5１温水坐浴
水温以能耐受为宜,1～2次/d,10～20min/次,坐浴时要放松肛门括约肌,配合用手指在水中按摩肛门及肛门周围的会阴部,起到局部按摩的作用。
6１定期查体
50岁以上的男性开始有尿频、夜尿次数增多、排尿困难时,应首先考虑前列腺增生的可能,须仔细全面地进行检查,老年男性要坚持每年做1次直肠指检、前列腺B超、尿流量测定及前列腺特异抗原测定等检查,以了解前列腺增生的情况,及早发现前列腺癌。
四、护理指导
1１尿潴留护理指导
(1)利用条件反射原理:听流水声,让流水声刺激人的排尿中枢,以诱导排尿,同时取下蹲位,使尿道呈垂直状,有利于尿液的排出。
(2)局部按摩:用手掌稍用力,从脐部向耻骨联合(下腹部的骨突部)按摩数次,再按摩关元穴(脐下3寸)、中极穴(脐下4寸)、三阴交穴(内踝上3寸,胫骨的后缘)和阴陵泉穴(胫骨内上踝下缘,胫骨内侧缘的凹陷处)等穴位数十次。
(3)腹部外敷:热水袋用布包裹后热敷下腹部。或将粗食盐500g、小茴香100g炒热后用布包裹后热敷下腹部,注意不要烫伤。
(4)上述方法仍不能缓解尿潴留时,要及时到医院进行导尿,放出尿液,如需留置尿管,需每日用无刺激性的消毒液清洁尿道口,引流袋每周更换2次,以防感染。留置尿管期间,按医生要求口服己烯雌酚,可以使前列腺收缩,一般5～10d后拔出尿管,大多数患者可以自行排尿。
2１药物治疗及护理指导
(1)激素类药物:保列治最常用,可以使前列腺体积缩小,症状缓解,一般用药3～6个月,症状可以缓解,但停药后症状会复发,要坚持服药,不要随意停药。
(2)a受体阻滞剂:分为短效和长效两种,短效的如哌唑嗪、阿夫唑嗪,长效的如哈乐,这些药物可使前列腺、膀胱颈处平滑肌松弛,尿道扩张,排尿阻力减轻,可迅速缓解尿频、尿急和排尿困难等,但会引起血压下降,因此,有低血压和比较消瘦的人应慎用。
(3)植物类药物:前列康是从植物或其他花粉中提取的有效成分,有助于改善尿道梗阻症状。作用不及保列治、哈乐等,但价格便宜,副作用少。
3１手术治疗护理指导
手术方法有经尿道前列腺电切术、耻骨上膀胱内前列腺切除术等。
(1)手术治疗适应证:夜尿频繁,严重影响休息,且药物治疗无效;残余尿量在60ml以上;急性尿潴留或反复出现尿潴留,至少一次拔出尿管后仍不能排尿;反复出现肉眼血尿;前列腺增生导致肾功能不全;激发膀胱结石、肾及输尿管积水、泌尿系感染等。
(2)手术前护理指导:患前列腺增生的老年人,60%并发心血管病,注意防止突发意外。停止吸烟半个月以上,以免术后咳嗽,防止肺炎等并发症,禁止饮酒,防止发生急性尿潴留。改善营养,以保证患者能耐受手术,进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物。但如肾功能减退,则宜低热、低蛋白,减少肾脏负担。多吃水果、蔬菜等富含纤维素的食物,保持大便通畅。膀胱残余尿多及肾功能不全的患者,术前留置导尿7～10d,充分引流尿液,多饮水,控制泌尿系感染和改善肾功能。按医嘱服用使前列腺收缩的药物,减少术中的出血。
(3)手术后护理指导:手术后常需留置导尿10～14d,要保持尿管通畅。术后24～48h,用灭菌生理盐水或1∶5000呋喃西林液持续冲洗膀胱,防止血块阻塞尿管,导致尿液引流不畅,影响伤口愈合。
鼓励患者咳嗽,做深呼吸,预防肺炎。接尿袋不能高于床面,防止尿液逆流入膀胱,及时清除尿道口的分泌物。用无刺激的消毒液清洁尿道口,预防泌尿系感染。协助患者定时翻身,保持床铺平整、干燥、无渣,按摩受压部位,预防褥疮发生。
在拔出尿管前2d,夹闭尿管,每3～4h间断放尿一次,训练膀胱的排尿功能,防止拔出导尿管后发生尿潴留。
(4)康复指导:前列腺增生手术治疗效果好,绝大多数患者术后症状解除,恢复良好,但仍有5%左右的患者可在术后5年内复发而需要再次手术。为延缓复发的时间,减轻症状,需做到合理膳食,生活有规律,适度性生活,加强锻炼,保持大便通畅,注意保护外阴部,经常坐浴、按摩及定期查体等。
第十九节贫血
老年人贫血是一种常见病,贫血是指外周血中血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数和(或)红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值,其中以血红蛋白浓度低于正常值最为重要。
一、病因
贫血不是一种独立的疾病,而是由许多不同原因或疾病引起的一系列共同症状,引起贫血的病因很多,主要有四类:
1１由于造血原料的缺乏使红细胞生成减少,如缺铁性贫血,缺乏叶酸、维生素B12所致的巨幼细胞性贫血。
2１由于造血功能障碍致红细胞生成减少,如再生障碍性贫血。
3１红细胞因其本身或外来因素影响被破坏过多,如溶血性贫血。
4１失血性贫血,如消化道肿瘤、痔疮等引起慢性或急性出血。
二、临床特征
1１老年人由于心血管代偿功能较差,心脏的症状常较为突出,表现为活动后心悸、气短、心绞痛发作,严重者可发生心力衰竭。
2１老年人贫血可表现为焦虑、抑郁,注意力不集中,记忆力下降,甚至精神错乱、幻觉,常被误认为精神病。
3１老年人消化液分泌减少,胃酸缺乏,影响铁剂吸收。某些老年人常年饮浓茶,茶中的鞣酸可影响铁的吸收,导致缺铁性贫血。表现为头晕、乏力、面色苍白、心慌、胸痛、下肢浮肿等,部分患者可出现“异嗜癖”,即有喜吃泥土、石屑、煤屑等杂物的习惯。也有人出现口角炎、舌炎,皮肤干燥、发皱和萎缩,毛发干燥和脱落,指甲扁平、不光泽、脆薄易裂,甚至反甲。
4１老年人的各脏器功能减退,肝脏的解毒和转化功能下降,对一些药物的解毒和转化能力降低。对某些药物(如镇静安眠药、氯霉素、利尿药等)用之不当,会导致贫血。
5１老年人贫血常因不明显或隐匿的慢性失血所致,其中以胃及十二指肠溃疡、痔疮失血多见。胃和结肠肿瘤在老年人中也较常见,尤其是盲肠肿瘤,常有较长时间的隐匿性失血,从而导致贫血。
二、治疗
贫血均有病因可寻,因而治疗贫血的原则是采取适当措施消除病因,原发病的治疗比贫血的治疗更为重要。
三、预防保健
1１生活保健
(1)居室内应经常通风换气,有阳光照射的居室最理想。
(2)纠正嗜浓茶的习惯,以防止长期饮浓茶影响铁的吸收,造成缺铁性贫血。
(3)老年人慎用染发剂及各种溶剂,防止使用不当导致不良后果。
(4)防止有害的化学性、放射性物质污染周围环境,避免接触类似物质。
2１合理膳食
(1)注意饮食结构,除注意粗细粮搭配、荤素搭配外,要保证优质蛋白质、铁质、叶酸及各种维生素的摄入。几乎所有的动、植物食品均含有叶酸;动物内脏(肝、肾)、肉、禽蛋、乳及乳制品都是维生素B12的最丰富的来源;蛋类、禽肉、动物肝脏、动物血、海带、菠菜、豆类、黑木耳、核桃等富含铁,新鲜绿叶蔬菜、柑橘、西红柿、红枣等含有较多的维生素C,有利于促进铁的吸收。
(2)改进食物的烹调方法,防止烹煮过度破坏叶酸。炊具最好用铁锅、铁铲。烹饪食物时,为使菜肴味道浓厚,宜用八角、花椒、姜、蒜、香菜、醋等调料来改变食物的味道,还应考虑到老人的咀嚼能力,做到细、软、松,以便于消化,并做到色、香、味俱全,以促进食欲,使老人吃得可口,吃得丰富,预防贫血。
3１运动锻炼
适当的体育锻炼可增强神经内分泌的功能,更好地发挥调节作用,促进血液循环,加快新陈代谢,促进骨骼造血。
四、护理指导
1１及时就诊
老年人出现贫血应早去医院就诊,进行全面体检与必要的实验室检查,查明贫血的原因。在贫血原因未明确前,不要道听途说,滥用所谓的补血药。
2１做好护理
慢性疾病所致贫血的病程一般都比较长,做好护理对促进贫血好转、治愈十分重要。首先要注意安慰和鼓励老年人保持乐观情绪,增强治愈信心。
3１注意休息
贫血患者易于疲劳,故休息很重要。对轻度贫血或缓慢发生的贫血,由于机体有一定的代偿功能,能逐渐适应,此时以自我护理为主,如近距离散步、室内活动等,以不觉疲劳为原则。但重症患者,尤其是短期内突然发生的贫血以及失血而导致的贫血患者,必须卧床休息。
4１做必要检查
应积极配合医生做有关检查,如消化道钡餐、胃镜、骨髓穿刺等。
5１勿滥用药物
目前还没有对各种贫血都有效的补血药物,如铁剂对缺铁性贫血有效,维生素B12或叶酸仅用于巨幼细胞性贫血的治疗。
6１简便的养血中药方
(1)桑葚50g,枸杞子20g,水煎服。
(2)黄芪50g,大枣10枚,当归9g,枸杞子9g,水煎服。
(3)人参6g,大枣l0枚,水煎服。治失血性贫血、大出血后引起的虚脱和身体虚弱。
(4)熟地12g,当归lOg,白芍10g,川芎6g,水煎服。
(5)生地30g,麦冬l2g,枸杞子12g,先煎汤,再煮鸡、鸭血,放调料,用于缺铁性贫血阴虚型患者。
(6)黄芪30g,当归12g,水煎服。用于气血两亏型贫血。
7１治疗贫血的中成药
(1)人参养荣丸:具有补益气血、安神定志的作用,适用于贫血兼失眠者。
(2)归脾汤:具有补脾养心、益气生血的作用,适用于贫血兼食少、心悸者。
8１药粥调理
(1)红枣粥:将大米淘净后放入锅内,加入洗净的红枣若干,加水适量,煮熟至稠,即可食用。
(2)大枣羊骨粥:羊颈骨l～2根,捣破,大枣20枚,去核,糯米50～100g。共煮稀粥,食盐调味,分次食用。尤其适合于再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜患者。
(3)阿胶粥:糯米洗净入锅煮熟,加入阿胶适量,待溶化后,加红糖若干,即可食用。
(4)猪血鲫鱼粥:生猪血一碗,白胡椒少许,鲫鱼100g,白米100g,煮成粥食用。