《金匮悬解》痰饮——苓桂术甘汤,甘遂半夏汤,己椒苈黄丸
痰饮十五
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
心下有痰饮,停瘀胃口,土湿木郁,胆经莫降,故胸胁偏支胀满,目珠眩晕。以君相同气,甲木失根,君火亦腾,神魂浮荡,无所归宿,是以发眩。目者神魂之开窍,故眩见于目。苓桂术甘汤,术、甘,补中而燥土,苓、桂,泻水而疏木也。
1 湿盛胃逆,肺气不降,手太阴肺气,不化足太阴之湿,则肺中精气,化为痰涎败浊,停于胃口胸膈,壅碍胆经不降,则胸胁支满,胆木不降,则见目眩。茯苓泻脾肾之湿,白术甘草,补中而燥土,桂枝利尿而疏木。
论;同为胸中有痰饮,茯苓杏仁甘草汤为胸痹气窒短气;茯苓甘草汤心下有水而悸;在痰论痰,二汤参考。重点土湿而生痰饮。苓桂术甘汤,泻湿建中,疏木通经,脾胃升降,气能化饮。此没有一味化痰止咳药。
痰饮十六
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。方见“消渴”。
土湿胃逆,肺气不降,则见短气而有微饮,“当”从小便去之,利小便而泻水也,水去土燥,则肺气敛降也。苓桂术甘汤主之。肾气丸也主之。肾气丸,是益肾气以化水气也。
论;三阴之郁,风木失和,疏泄不及,小便不利也。肾气丸之地黄,滋风木枯燥,减脾肾之贼,利小便以泻湿。提纲言微饮,微饮可用,不可久用,重者忌用,因地黄助湿。
肾气丸,微饮者用之,消淋者用之,虚劳腰疼者用之,一方治而多病也。但要当知,水气篇之论,病轻者偶效,治痰饮者,当知微饮可用,利其小便也。
椒目
痰饮十七
病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。
1 留饮在下,故脉伏而欲自利。若利反快,是留饮下行,此留饮是滋濡肠胃之水气也。水气下行,则心下稍觉松软宽快,而心下又续坚满者,此为留饮欲去而伏留难去也。甘遂半夏之,涤荡胸膈之留饮。
2 病者脉伏,是水下旺而气郁,痰饮上停而脉伏不出。上下俱有水气,故气郁不出。气郁疏泄,故欲自利,利反快者,是留饮之在下者,心下续坚满者,是留饮之在上者,伏留难去也。
3 甘遂攻水之烈,忌甘草之缓,故用一枚。甘草缓其遂水之猛与速下之力,非只培土,若利反快,下之太速,只泻肠胃之水,而胸膈伏留之饮仍不能去,反损伤津液而泄阳,(若是水气腹胀脉沉绝,用甘遂泄下遂水,必不用甘草之缓也)甘草能缓甘遂之药性,故二药相反,甘草培土建中,能和百药,解百药之毒。
甘遂无毒,因其攻饮遂水之力甚大,少少用之,即可大便滑泻,下利如水,故用甘草一枚缓其药性。(此又类发汗,徐徐汗出,则风湿俱去)蜂蜜滑肠而行水,此滑肠是泄水而不伤津,不加蜂蜜则伤津,加了蜂蜜则滑肠,还可以涤痰。亡津即黄师伤真气之义。故甘遂遂水,少少用之,又伍甘草,减缓其力,不知者,用量过大,滑泄不止,即伤真气,伏留之饮,也不能去。如若畏而不用,又毁其良药良方。甘草多用,则甘遂无用,甘草是缓,甘遂是烈,以缓其烈性,是此相反之义。
论:张锡纯,自服甘遂,品验药力,少少服之,即大泄不止,知其力大,故言,凡用甘遂,不可连服,必须膈日。
3 心下坚满之证,是留饮阻遏,甲木郁结也。此与太阳百二十六,十枣汤证,太阳百三十二,瓜蒂散证,心下坚满,胸中痞硬是一理,皆是水阻甲木。心下有水,甲木不降则坚痞,乙木不升则冲悸。
痰饮十八
腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
肠间有水,阻遏中气,升降不行,是以腹满。君相升逆,故口舌干燥。己椒苈黄丸,防己、椒目,泻湿而行水,亭苈、大黄,濬流而决壅也。
1 肠间水气,阻遏中气,中气不和,则会出现各种情况。腹满,口干舌燥,口渴多饮,肠间有水,腹鸣,沥沥有水声等。水气八,阳气败没,阴水泛滥,停瘀而不沾流,故走于肠间,沥沥有声。此若是虚之水气,温药和之即可,运气行水即可。此水饮结瘀,邪结成实,阻滞停瘀于肠间,必须破之。饮结成实,温药无功,必须祛邪,破结行气。饮结不破,则气逆不降。蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,饭前服用的意思,空腹服用,以遂肠间停瘀之饮。这个是,先“食饮”服一丸。
论;君相二火不降,则口干舌燥。此证或还舌胎焦裂厚腻。痰饮二,其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。加本条腹满,口舌干燥是其证。渴者,加芒硝半两。芒硝,正是此口渴对证之药也。张锡纯解,芒硝为心火炽热之要药,对宫之药。
上条水停于心下,则胸膈坚痞,半夏甘遂汤,泻胸上之水。水结于肠间,则腹满口舌干燥,已椒苈黄丸,破结而决壅。
《金匮》这种类型的提纲,不好理解。黄师的注解,也是意简言骇。学习这类的提纲,最有效的方法,就是通过方剂,来搜集病例,通过更多的病例,来复原提纲所论述病的原貌。《伤寒金匮》,这样的提纲有很多,如十枣汤,瓜蒂证,妇人陷经证,都需要更多的汤剂医案,用黄师的理论,来复原提纲,完善病理。本条病理,就是痰饮结于肠间,停瘀而不沾流。具体不好理解,多看病例,抓提纲主证。此腹满者,区别与卷十七的腹满。本条是腹满,是属痰饮之邪,结于肠间,停瘀不流,胃气不降,故偏于上盛,热燥口渴。
水结于下,则气逆于上。口舌干燥者,火气不降也。此又对比,瘀血干血,胸膈烦满,口干燥而渴,脉反无热。温经汤证,其证唇口干燥者,阴精之下脱而不上济也,也是瘀血之证。此水结于肠,也属于邪结,《伤寒》卷十四,不可下六,脉数者,久数不止,止则邪结,痰饮之结,也是邪结,结于肠间也。