张凌教授：难治病例，也能线上诊疗！——钙化防御、射频消融术后复发
透析患者经常合并继发性甲状旁腺功能亢进，主要表现是高PTH、甲状旁腺增生、钙磷异常、骨骼疼痛变形、血管钙化等等，极大影响患者的预后和生活质量。
我们建议在疾病早期就介入治疗，可以尽快把指标回归正常，避免后期的严重不良反应和更高的医疗花费。
但仍有一部分患者，由于各种原因延误了早期治疗，PTH通常达到1000 甚至更高，药物治疗的难度增加，且经常已经伴发骨折或钙化防御等严重并发症。
不同患者对于药物和手术的需求不同，有的患者希望通过手术尽快解决问题，有的患者惧怕手术带来的损伤。
如果患者身处偏远医院，可能更难得到有效的治疗指导。而频繁前往大城市求医，又大大增加了长途跋涉消耗的精力和花销。这类难治病例，我们还可以通过线上诊疗帮助他们吗？
在本篇内容中，张凌教授分享了两例难治性甲旁亢的线上诊疗故事：
一例希望进行甲旁切手术的钙化防御患者，和一例射频消融术后复发、惧怕手术的患者。跟随小编，一起看看张凌教授是如何通过线上诊疗、帮助他们重新回到生活轨道的吧~
一：钙化防御溃疡愈合
患者提问（2020.7.1）：
我是河南患者小吕，腹透5年，腿痛不能行走1年。腹部、腿部多处皮肤溃疡，上次您没有同意我做甲状旁腺切除术，要求我先用西那卡塞吃一段时间看看效果。
皮肤溃疡用中日医院的溃疡油效果挺好，非常感谢您的治疗指导，现在吃西那卡塞已经一年了，考虑到手术是不是可以“快刀斩乱麻”，我可以做手术吗？
张凌教授回复：
这种皮肤溃疡叫做钙化防御，一般会有疼痛，好发于柔软（富含脂肪）的区域，包括大腿、腹部、臀部等，要引起足够的重视。
我们强调，对于钙化防御和有心血管病变的患者要先积极治疗原发病，要暂缓手术治疗。
腿上溃疡是否好转了？原来的低血压是不是能上来一些？
需要符合要求麻醉条件才可以开刀做手术，最近的化验结果怎么样呢？
患者提问：
原来的溃疡好了、又有了几处新的、不知怎么办好。
血压好多了，血钙2.4，磷1.6，PTH 1800pg/ml。
张凌教授回复：
PTH太高了，西那卡塞加量到每晚2片，再吃三个月看效果。
溃疡拍个照片发过来我看看，你需要加强营养支持，伤口只要不感染应该会逐渐好转的。伤口最好请当地医院的外科，看一下，有没有感染？
患者提问：
张凌主任你好，我的化验结果，钙1.92，磷1.77，甲状旁腺激素1260，血红蛋白100，血小板48，钾2.71。
目前用药：骨化三醇一星期两次、一次16粒冲击、另加一天一粒；西那卡塞一天一片，没有按您的建议加量。
溃疡这好了那又起、怎么办？这是我的溃疡照片。
药物怎么调整？我这种情况，内心很焦虑，手术是不是会立竿见影一些？
张凌教授回复：
可以增加碳酸钙和骨化三醇剂量，骨化三醇加到一星期3次一次12粒，另加一天一粒。
西那卡塞也是要加量的，至少加到每日一粒半。
身体的溃疡怎样了？
如果你血压保持在100/60以上就可以考虑手术，但仍然需要先西那卡塞加量后看看治疗效果。
患者提问（2020.10月）：
张主任、你好！现在钙2.00，磷1.70，钾3.00。我从西那卡塞吃了一粒半后、胃一直不舒服，需不需要调整药量？
溃疡这边好了、那边又起来、怎么才能好？很煎熬。
张凌教授回复：
加胃痛药物洛赛克配合西那卡塞吃，骨化三醇不变？加碳酸钙降磷，加强营养多吃鸡蛋白，别急。
患者提问（2021.2月）：
张凌主任你好，我的溃疡基本好了，您看我现在的照片。
有的病友害怕手术，但我不害怕手术，吃药要长年累月，我还是想要“长痛不如短痛”，希望您帮我安排手术。
张凌教授回复：
溃疡愈合了非常好！西那卡塞坚持吃药，坚持到春节后可以考虑来手术了。
张凌教授总结：
这位患者PTH基数比较高，而且皮肤多处溃疡，尽管他多次主动要求手术“快刀斩乱麻”，但他存在钙化防御，必须要暂缓手术治疗。对这位患者使用西那卡塞等药物，将溃疡基本治愈后，尊重患者的意愿，选择了手术方案。
春节后，此患者在我院成功接受了甲状旁腺切除术，目前状态基本恢复如常人。
二：射频消融术后复发，如何调整药物？
患者提问：
张凌主任，我透析5年，甲状旁腺激素2114，钙2.73。每周三次高通透析。
刚开始服用每晚1片西那卡塞，醋酸钙、骨化三醇都停了，一个月后甲状旁腺激素没有明显变化。是不是西那卡塞1片太少了？还需加什么药？
张凌教授回复：
你甲状旁腺激素太高，药物治疗难度比较高。做个甲状旁腺B超检查，注意一下血钙、磷、碱性磷酸酶，看看是否满足手术要求：只要有一个甲状旁腺明显增大超过1cm，药物治疗无效，就可以考虑手术。
建议你先在门诊就诊，做完甲状旁腺B超检查后咱们讨论一下再决定。
患者提问：
主任，我在我们医院做了B超没有发现甲状旁腺增大。
药物能降下不？我不想手术。需要加大药物剂量吗？
张凌教授回复：
甲状旁腺B超的检查与医生的经验和技术相关很大，也可能存在异位增生，位置比较隐蔽，难以发现。
因为你病情严重，如果不想手术，西那卡塞应该吃二片／日，二周后验透析前血钙磷结果出来再决定是否加用骨化三醇。