柴胡三仁汤治湿温咳嗽案
患者H某，男，7岁，2020年1月26号网诊，以“咳嗽一天”为主诉
症见：咳嗽频繁，咳声紧，喉间有痰，发热（37.8℃），汗出，纳差欲呕，全身乏力，四肢倦怠，精神不振，欲寐，头痛以左侧前额痛为甚，父母督促下可饮水；小便黄，泡沫较多，大便黄臭。舌红苔黄厚腻。
处方：柴胡三仁汤，3剂。
柴胡20g、半夏15g、黄芩10g、大枣20g、生姜15g、炙甘草8g、党参10g、杏仁10g、薏苡仁20g、豆蔻8g、滑石15g（包）、厚朴10g、淡竹叶10g、通草5g。
次日咳嗽仍频繁但较前轻，睡前咳吐痰，胃口好转，未再发热，小便仍较黄，大便多，先干后稀，嘱续上方。
第三日，较前明显好转，偶咳，无发热头痛，胃口好，精神状态良好。
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按：《温病条辨》中指出，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，《湿热论》中指出湿热提纲：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”。又有“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。盖热属阳，性升，上犯于肺，可见咳嗽频繁，又湿属阴，性重浊，可见全身乏力，精神不振。现患者以咳嗽为主诉，症状见全身乏力，精神不振，欲寐，此为湿阻肌表、邪郁神明所致；发热，头痛，小便黄，为热闭于内，湿阻卫阳。湿为阴邪，闭阻清阳之路，故见纳差欲呕。该患者在父母督促下可饮水，此为口渴不欲饮也，盖多因热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。舌红苔黄厚腻，脉滑数，为湿热所主之症。《湿热论》中提及“中气实者则病在阳明，中气虚者则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦”。又明确提及“表者，乃阳明、太阴之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明之表肌肉也，胸中也。”现患者四肢倦怠，肌肉酸痛可知正是病在二经之表。湿热以分消走泄为治疗原则，根据《经方》杂志的推荐方柴胡三仁汤，以三仁汤轻开上焦肺气，气化则湿亦化；畅中焦脾气，渗下焦湿热。三焦分消。处方中以小柴胡汤和解少阳，上焦得通，枢机得利，胃气得和。另外《伤寒论》379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。在此案例中，小柴胡合三仁汤可谓是相得益彰，事半功倍。
作者/吴清流 福建省晋江市方寸中医门诊部
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