劉渡舟：溫膽湯的臨床運用
溫膽湯方中無溫膽之品，且有涼胃之藥，為何本方不叫做「清膽湯」，反而叫「溫膽湯」？溫膽湯的病機如何？臨床如何化裁應用？劉老的這篇文章很值得我學習。
文/劉渡舟
溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療「大病後虛煩不得眠」。原方由竹茹、枳實、半夏、生薑、陳皮、甘草六味藥組成。
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到了宋代，在陳無擇所著的《三因極一病證方論》中，又在溫膽湯原方中加上茯苓、大棗二味，但目前臨床上一般不用大棗。
《醫宗金鑒·刪補名醫方論》認為本方主治「熱嘔吐苦，虛煩，驚悸不眠，痰氣上逆」，並在《傷寒心法要訣·匯方》中以歌訣形式概括其主證為「口苦嘔涎煩驚悸」。但現在臨床上運用本方可以治療許多病證，所以，有必要重新加以研究。
一、方名考識
從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬於化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在於清而不在於溫，與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為什麼不把本方叫做「清膽湯」，反而叫「溫膽湯」呢？
中醫認為肝屬剛髒，性喜條達而忌抑鬱，膽喜寧靜而惡煩擾。《備急千金要方》說：「膽腑者，主肝也。肝合氣於膽，膽者中清之腑也」，可見肝膽在生理上是相互溝通的。由於肝膽之氣具有生、升的特點，以舒暢條達為平，古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃能條達。
如果痰熱邪氣客於肝膽，則肝膽失其溫和則發病。欲復其性，必先去其痰熱，痰熱去則膽氣自和而溫，因此用「溫膽湯」作為方劑的命名。
二、病因病機
痰壅氣鬱，肝膽失於疏泄，久而化熱生火，以致痰、氣、火三者交郁，就形成了「溫膽湯」證。
三、主治病證
溫膽湯臨床運用十分廣泛，涉及多種病證，但根據臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，噁心，嘔吐，心悸，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數。
其主證分析如下：肝膽風火相煽，挾痰熱上擾，壅閉清陽之位，故頭目眩暈或疼痛；肝膽氣鬱而失於決斷，神魂無主，所以心悸而善驚；痰熱內擾心神則煩躁不寧，失眠而多夢不安；木郁土壅，脾胃升降失常，往往出現泛惡欲吐，納呆；肝膽氣鬱，使其經脈不利，則胸脅脹滿或疼痛。
此外，痰為百病之母，更兼火性肆虐，病在少陽，樞機不利，氣機升降出入失常，各種兼挾證比較多見，或挾濕熱；或挾食滯；或挾陽亢，或挾風陽入絡等證。
四、臨床運用特點
凡用溫膽湯，一定要掌握其加減變化的基本規律，這是臨床上運用本方治療多種病證而取效的關鍵。
（一）柴芩溫膽湯
治療少陽氣鬱化火，經氣不利比較嚴重，如胸脅苦滿或疼痛，口苦，目赤，偏頭疼痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩，布達少陽氣鬱，發越少陽火郁，而能利少陽樞機。若脅下痞硬，加生牡蠣、川楝；胸脅疼痛引背者，則加片薑黃、南紅花。
（二）黃連溫膽湯
治療痰熱擾心而熱勢較重，以心煩不安或失眠為主。火熱重者再加黃芩，以清泄膽腑火熱之邪。
（三）歸芍溫膽湯
治療少陽痰熱而挾陰血虧虛。肝為藏血之髒，體陰而用陽。氣鬱化火，最易耗損肝血，血虛不榮則見頭皮或肢體麻木，肢體拘急痙攣或肢顫，或周身竄痛， 舌質紅絳少苔或有裂紋，加當歸、白芍滋養肝血；若頭暈或頭痛以月經為甚，上方再加白薇、黨參；頭脹痛者加夏枯草，巔頂頭痛加川芎、白蒺藜，後腦痛加桂枝； 陰虛嚴重而舌質光絳者，可加生地或烏梅。
（四）龍牡溫膽湯
治療膽氣虛怯，心神不寧所致的驚怖而夜寐不安，加龍骨、牡蠣可以斂神定志，同時加大茯苓劑量，以加強其安神的功效。嚴重者，可再加夜合花、夜交藤與龍齒。
（五）桃紅溫膽湯
治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻，出現神呆或健忘，舌質有瘀斑，加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈，嚴重者可再加川芎、赤芍。
（六）丹梔溫膽湯
治療痰熱內蘊，少陽相火鬱勃，出現心煩不安或煩熱汗出等，加丹皮、山梔以泄少陽相火。若五心煩熱，加知母、黃柏；午後低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。
（七）郁蒲溫膽湯
治療痰熱蘊於胸膈，痹阻氣機而見胸悶胸疼等，加鬱金、菖蒲豁痰利氣以開痹。若善太息或心中懊憹者，加佛手、香附；或由於痰濕上蒙心竅而出現神呆不語或語言不利者，也可加此二味豁痰開竅，嚴重者加遠志、珍珠母、膽星、天竺黃等。
（八）蒼柏溫膽湯
治療痰熱挾濕熱下注，而見腰膝疼痛，尿黃短不利，婦女帶下多等，加蒼朮、黃柏清下焦濕熱。帶下黃穢加土茯苓，椿根皮；濕邪重而厭食油膩者，加茵陳、滑石。
（九）黛蛤溫膽湯
治療少陽痰熱，相火鬱勃而擾心犯肺，出現躁煩神狂多夢，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤殼清肝涼血，滌痰化結。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉；吐痰不爽加海浮石。
（十）羚鈎溫膽湯
治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風，眩暈耳鳴或昏仆，腰膝酸軟，或肢麻、肢顫，加羚羊角、鈎藤平息肝風。
（十一）蠶蠍溫膽湯
治療痰熱動風入絡而見肢體麻木，項強疼痛或肢體拘急痙攣者，加全蠍、僵蠶蟲類搜剔之品以通經活絡。
（十二）硝黃溫膽湯
治療少陽痰熱而挾有胃家實滯者，症見腹脹滿，大便乾結或不爽，加大黃、芒硝或風化硝通腑泄熱，以和胃氣。
以上所舉的十二種兼挾證，常常伴隨着主證而出現，主證與兼證在病機上有着內在的聯繫，如果能將以上所說的各種證治規律及特點熟記於心中，臨證時審察病機之所變，病證之所偏重而加減變化不拘一格，則用方投藥，多能取效。
五、病案舉例
（一）唇舌感覺異常
楊某，女，59歲。得病已5年，屢治無效。自稱其右側唇與舌體感覺熱而麻，如塗辣椒末，而左側唇舌則感覺寒涼如冰。每日晨起必定先嘔吐痰涎數口，而且心悸易驚，少寐多夢，舌苔白膩，脈弦滑有力。用溫膽湯加膽星、竹瀝、黛蛤散，服六劑後諸症全消。
（二）心胸憋悶
張某，女，32歲。病從驚嚇而得，心胸憋悶，有時氣上沖胸，心中煩亂難忍，必須奔出戶外，大聲喊叫才覺舒緩。夜寐不佳，多夢，善畏，情志嘿然。舌質紅苔白，脈沉弦。用溫膽湯加鬱金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍，服二十餘劑，逐漸獲愈。
（三）幻覺幻視
王某，女，30歲。素常膽怯善驚，如果一人獨居，往往幻見一屋老幼媦集，並向之吃吃而笑，非常森人。經常失眠，夜多噩夢，頭痛，心煩口苦。舌質絳苔黃厚，脈滑數。用溫膽湯加黃連、黃芩、龍骨、牡蠣、夏枯草、梔子等，進退十餘劑而安。
（四）身體振顫
朱某，女，21歲。平時膽怯易驚，少寐多夢。近日來每天午後周身振顫但無寒熱，飲食尚可，經帶也正常。只見面色黧黑，舌苔白膩，脈沉滑。此為痰氣內郁，肝膽神魂不潛，挾有血虛動風之象。用溫膽湯去甘草加鈎藤、當歸、白芍、熟地、香附、鬱金、膽星，四劑愈。
（五）失眠
張某，女，58歲。患失眠已有一個多月，經常感覺心中煩悶而難以入睡，或睡後亂夢紛紜，常被夢中景物所驚醒，心悸，聞聲則驚。舌質紅苔薄，脈弦。其證每因情志郁怒而加劇。用柴芩溫膽湯加黃連粉、夜交藤、夜合花，服四劑即能安寐。
（六）抽搐
周某，男，5歲。患小兒驚風，四肢不時抽搐，受驚嚇後更加嚴重。舌苔膩，脈滑。用溫膽湯去生薑、甘草，加天竺黃、天麻、鈎藤、龍膽草、全蠍，連服五劑而抽搐止。
（七）狂躁
武某，男，22歲。一年前精神受到劇烈刺激而患病。神情默默或多言不止，心煩不眠，時而狂躁不安，西醫診斷為：狂躁型精神分裂症，曾用中西藥治療 而效果不顯。大便干，舌質紅絳，脈弦滑。證屬陽火亢盛，挾痰擾心，用黃連溫膽湯加大黃、鬱金、菖蒲、青黛、海蛤殼，並送服紫雪丹。連服四劑，神志轉清，言 答正常。續用上方加減調治而愈。
（八）眩暈
李某，男，41歲。頭暈目眩，視物旋轉，伴心悸，汗出，嘔吐酸苦。舌質紅苔白，脈弦細。用歸芍溫膽湯加白薇、石斛、石決明、龍膽草、生龍牡，服六劑而眩暈止。半個月後，天旱不雨，溽熱襲人，病證又發作，上方加青黛、滑石、鮮荷葉進退而愈。
（九）頭痛
溫某，女，27歲。患前額脹痛，伴頭暈，泛惡欲吐已2年，近來發作頻繁，每月2次。舌苔白膩，脈弦滑。用溫膽湯加夏枯草、菊花、黃芩、當歸、白芍。服藥四劑，頭痛若失。
（十）熱極似寒
王某，男，44歲。患者常覺有一股寒氣從少腹向上沖逆，或向四肢滾滾流動，所到之處，寒冷麻木不堪忍耐。雖在炎暑烈日之下，也必須穿棉褲棉鞋才覺 舒服。曾用附子一次量達30克也毫無反應。其人身材高大，雙目炯炯有神，大便常，小便黃短，口苦噁心，胃脘作脹。舌苔白膩，六脈弦數有力。這是肝膽氣鬱，郁極化火，火極似水反見寒象。用柴芩溫膽湯加當歸、白芍、全蠍、青黛、滑石、龍膽草、梔子、青皮，前後加減共服九劑，寒流不作，身已覺溫，能脫去棉褲棉 鞋。後用四逆散調治。
文摘自《經方臨證指南》
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