【每周一例】25期读片讨论实录 误入迷途的斑片影
肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
李志国:补充一下病史：结核抗体阳性
没意见:
左肺下叶背段结节灶，长轴与胸膜平行，部分边缘平直，整体收缩内凹，少晕，有深分叶，毛刺略软，支气管内部穿行，稍扩张，临近胸膜糊墙，强化延迟，右侧相同位置数枚小结节；总体考虑炎性，OP，隐球？
THINKER:
双肺下叶背段结节，左下偏大，有软毛刺，明显强化，伴胸膜凹陷，整体病灶以收缩为主，有支气管截断。双肺胸膜下多发结节丶强化，支持多结节型PC，病灶部位支持TB，但强化不符合。如左肺考虑OP，右肺结节不好解释。左肺结节亦不除外腺癌，但右肺结节不象转移，亦不支持双原发。
诊断:良性病变：肉芽肿，倾向于Pc，鉴别OP、TB、腺癌
一米阳光:
左肺下叶见不规则软组织影，周围见晕征， 晕中有软毛刺，病变长轴与胸膜平行，支气管达病变边缘，支气管壁未见增厚，考虑隐球菌，鉴别肺结核
丽:
左肺下叶结节，边缘模糊，可见多发长毛刺及索条，毛刺较软，并可见U形凹陷，增强后不均匀强化，血管走形自然，倾向炎性病变，另右肺下叶多发结节,一元化解释
李宇:
双肺多发实性结节，胸膜下分布，较大病变位于左下肺背段，长轴平行胸膜，边界不规则见细软毛刺，病变内见支气管通过，增强后病变强化较均匀，内血管形态及走行无明显异常；患者病史长，无发热，考虑肺隐球菌可能性大
张延军:
左肺下叶背段胸膜下软组织影，病灶长轴与支气管束垂直，呈中度强化，局部边缘平直，见长条索，周围散在结节及纤维，内有血管穿行，气管近端截断，考虑隐球菌，OP及结核待排
崇军:
两肺下叶多发结节影，胸膜下，左肺下叶为主，与支气管垂直，胸膜平行，周围有晕，晕中有软毛刺，支气管进入远段闭塞，增强延迟强化，考虑感染性病变，隐球菌可能性大
红日东升:
左肺下叶结块，边缘多发毛刺，周围有GGO晕边界欠清晰，支气管部分边缘阻塞、部分进入，周围多发小结节卫星灶。右肺下叶多发小结节灶，边缘光整，周围疑似见树芽征，一元考虑炎性，肉芽肿性病变可能。左肺下叶鉴别腺癌。
崔少钢:
双肺下叶多发的病灶，左下肺病灶长轴与胸膜平行，似乎沿支气管爬行，支气管内无隆起，部分支气管可见病灶外截断，边缘平直+凹陷，有少许晕，毛刺似乎稍长了些，病灶远端见扩张的支气管，周边有树丫征及小结节围绕，病灶强化明显，纵隔窗内见点状坏死，病灶外脂肪间隙增宽，呈糊墙，一元论，考虑良性病变，隐球？强化明显，不支持结核。但病灶似乎有月牙铲，冠状位感觉不好，强化后血管走行似乎不佳，恶性待排。
土娃:
老年男性，病史一年，左下背段结节病灶，可见支气管截断，病灶分叶，空泡，主病灶长轴与胸膜平行，有强化，另周围有多发小结节聚集，考虑炎性，肺隐球菌可能大，病灶无明显钙化影，不太支持结核，鉴别:0P，腺癌
风儿:
左肺下叶背段胸膜下实性结块，长轴与胸膜平行，边界清，边缘平直尖角及长短不一毛刺，外缘似见浅分叶，内侧近端见支气管进入后截断，部分支气管壁进入病灶前增厚，截断处管腔稍扩大，血管自然进入病灶，增强均匀强化，外缘相邻胸膜轻度局限性增厚。右肺下叶背段胸膜下见两个小结节，边缘光滑。考虑炎性，隐球菌可能性大。
Shelia:
老年男性，慢性病程，左肺下叶肿块，大部分边缘平直收缩，U型凹陷，局部稍膨隆，周围见模糊GGO，病灶长轴与胸膜平行，近段与血管相连，支气管近端堵塞，局部可见小空泡影，邻近胸膜糊墙，增强后明显强化，另外右肺下叶散在多枚实性结节，周围有晕，一元论都考虑炎性病变，隐球菌？OP？
平安是福:
强化和坏死都符合炎性病变。多发结节，形态类似，胸膜下分布，边缘平直
丁啸:
左下病灶与胸膜平行的，远端有点晕，支气管近端堵塞，右边有几个相似结节，我觉得，隐球首先考虑，但是左下血管是从凹陷进去，腺癌也不敢完全排除。一元论，首先隐球菌吧。
良孑:
支气管有截断，有毛刺，强化结节内血管边界模糊不清，提示血管受侵，腺癌不除外，收缩力明显，OP也要考虑
张帅:
延迟强化，胸膜下，病灶长轴与胸膜平行，与气管垂直，周围有晕及散在病灶，还是考虑隐球可能
李志国:
抗结核治疗后一个月复查
采莲:
怎样确诊的结核？
德芙～云味:
结核一月能吸收么？
长沟流月去无声:
结核可以
李志国:
这是左下肺穿刺病理，没有免疫组化
赵:
结核药物针对部分细菌可具有明显疗效
平安是福:
大家都考虑炎性病变，大方向都对了
长沟流月去无声:
免疫组化没有意义
南边点评
老年男性，病史1年，多发结块，结节，附近斑点、索条。看结节、结块的密度、边缘还是比较一致，边界偏清，符合慢性病变的改变，宽基底与胸膜相连，附近胸膜增厚，边缘平直、稍凹陷，支气管进入其中，远端稍膨隆，病变长轴与胸膜平行，树芽征不明显。
大方向：慢性炎性病。多发，边缘特点、内部支气管、与胸膜关系，炎性的特点很明确。
1.老年男性，临床病程较长，结核抗体阳性，余实验室检查无特殊发现。注意肺部病灶存续时间不详。
2.病灶集聚两肺下叶背段，多发且密度有一定相似性，边界可分辨。这样的分布，肿瘤性病变的可能性相对小一些。
相对清楚的边界加之临近胸膜的增厚强化（注意不是胸膜下的栽赃侵入）更多见于慢性病变。
3.左肺下叶病灶较大，不规则，未见典型深分叶及短毛刺，有棘状突起及轻度胸膜牵拉。支气管未见深入，但病灶长轴平胸于胸膜，这也很难让人考虑沿支气管生长的癌肿。
4.病灶多发但未见典型树丫、新旧不等及钙化。注意左肺下叶较大病灶下方的结节影，更符合棘状突起的横截面而非卫星灶。轻到中度的强化，结核也缺乏更多支持点。
5.左肺下叶病灶轻到中度的强化不大符合肺腺癌的典型强化特征。肺门纵隔未见增大淋巴结。
6.综上病灶更符合慢性炎症，尽管影像上隐球菌及结核等不能排除，但抗痨治疗月余病灶明显吸收，明显不支持隐球菌及结核的诊断。
整理：马 勇、严正平
审核：徐 晓
感谢病例提供者：李志国老师
赞 (0)